《持续质量改进方案》

《持续质量改进方案》为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。

一、医疗质量管理目标及对象（一）管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：1、临床科室：2、医技科室：二、医疗质量工作计划（一）健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理小组2、科室质控小组（二）加强全员质量意识1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。

相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。

职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、基层质量管理。

由科室主任、护士长组成质控组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理。

由相应的职能科室分工合作进行。

其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。

4、高层质量管理。

由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。

三、监测指标及主要措施（一）临床科室：1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。

建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。

严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。

2、全院临床科室总医疗指标。

根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。

在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日.院总药占比控制在60%以内，其余指标继续达到相关规定标准，3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理小组进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。

凡出现不合格病历的按绩效考核规定进行考核时扣除相应的质控分。

4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务科；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，问题处方要点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，医务科每月对所查门诊病历进行质控评分并按规定进行奖惩。

6、鼓励各科开展新技术，新科研项目。

同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

（二）医技科室：各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。

每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。

有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。

四、综合考评及奖惩根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。

以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。

临海市桃渚中心卫生院第二篇：质量持续改进活动方案xx医院xx年医疗质量持续改进计划活动方案为贯彻实施卫生部“医疗质量万里行”活动和继续深化“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”的中医医院管理年活动，进一步提高医疗质量，保证医疗安全，提高服务和管理水平，进一步突出中医药特色，发挥中医药优势，为人民群众提供更加优质的中医药服务，配合浙江省第三轮等级医院检查，结合本院实际，在总结xx 年中医医院管理年活动经验的基础上，根据xx年中医医院管理年活动总体安排和部署，继续开展“以发挥中医药特色优势为主题”的中医医院管理年活动。

为保证活动的顺利开展，特制定本方案。

一、指导思想深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神，实践科学发展观，坚持“民生卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，创建“卫生强区”，打造“生活品质之城”，努力为人民群众提供安全、有效、快捷、方便、廉价的医疗服务。

二、活动目标“医疗质量持续改进计划”活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标。

三、组织管理医院成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行”和“医疗管理年”活动领导小组（以下简称小组），负责制定“医疗质量持续改进计划”活动方案并组织实施。

领导小组下设办公室，管理院内医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。

组长：副组长：成员：办公室主任：成员：四、活动内容持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理，环节质量控制的一种质量管理理论，“医疗质量持续改进计划”主要是建立完善质量管理组织体系、质量评估考核体系、质量信息报告检测预警体系、质量管理教育培训体系和医疗风险保险体系为主要内容。

（一）、进一步建立健全质量管理组织体系完善以院长为主任的医疗质量管理委员会、全面负责本院的医疗质量管理领导工作；设置完善的医疗业务管理科室，加强医务科建设，配齐配备医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理智能，强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强化科主任、护士长的质量管理职责，发挥临床和医技科室质控员作用，健全医院三级质控网络，重点实现医疗质量和医疗安全核心制度，共同推进医院质量管理水平的提高。

（二）、进一步健全质量评估、考核体系积极研究探索健全我院医疗质量评估考核体系，不断完善医院、科室管理评价制度，形成人人参与质量管理的氛围，探索多种形式的检查、结合和考核方法，完善质量评估体系。

（三）、建立质量信息报告和信息监测预警体系建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现医疗质量管理上存在的问题，实行质量信息的反馈、通报制度，技术消除影响医疗质量的各种因素，健全质量信息监测预警体系，继续实施抗菌药物应用情况检查，细菌耐药情况监测、药物和器械不良时间检查，医院感染监测等，加强不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。

继续推行医院医疗服务信息公示制度。

（四）、建立健全质量管理教育培训体系充分依托各级各类质控中心和相关医疗协会、学会，通过人员培训、组织检查等方式，指导规范诊疗行为，加强钱质量培训，建立健全质量培训体系。

四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上、同时促进其它体系的完善，同时完善医疗风险保险体系，实现我院医疗质量的不断改进觉，确保医疗安全。

五、重点工作持续质量改进应抓住重点，围绕“医疗质量持续改进计划”活动的主要内容，本周期活动期间重点开展以下八方面工作。

（一）、按照《中医医院临床科室建设与管理指南（试行）》的相关要求加强科室建设和管理。

（二）、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》建立健全我院医疗技术临床应用管理的相关规章制度。

建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行全面梳理与技术审核，严格管理；做好第二类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

（三）、推进单病种质量管理和临床路径的实施单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。

根据我院的实际情况，逐步推行卫生部制定的xxxx等x个单病种质量管理和xxxx等x个单病种的临床路径。

（四）切实加强重点领域质量管理工作继续推进和落实中国医院协会年度“患者安全目标”的实施，加强重点领域的质量控制管理，进一步开展“患者安全年”活动，不断完善质量管理与技术规范，继续加大落实的力度。

重点抓好以下方面的质量管理工作：1、加强医院感染预防与控制的各项工作。

重点加强血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。

建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时处理各种麻醉意外和并发症。

贯彻执行《医院手术部（室）管理规范（试行）》，实施《手术安全核查表》制度。

加强手术医生、麻醉医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

3、贯彻实施《处方管理方法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。

进一步落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制i 类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

落实临床药师制度，逐步实施国家基本药物制度。

进一步健全与落实毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。

4、加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进科学用血、合理用血。

5、进一步完善急救体系建设，贯彻执行《急诊科建设与管理指南（试行）》，完善急诊服务流程，加强急诊管理，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。