脾胃虚弱病历范文中医
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脾胃虚弱病历范文中医
中医病历。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：公司职员。
初诊日期：[具体日期]
主诉：胃脘部隐痛不适、腹胀、食欲减退3月余。
现病史：患者近3月来无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，得温则舒，遇冷加重。同时伴有腹胀，进食后尤甚，嗳气频繁，气味酸腐，食欲明显减退，食量较前减少约1/3，偶有恶心，未呕吐。大便溏薄，日行2 - 3次，无脓血及里急后重感。患者曾自行服用健胃消食片等药物，症状未见明显改善，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
个人史：平素饮食不规律，常因工作原因饥饱无常，嗜食生冷油腻食物，吸烟10年，每日约10支，偶尔饮酒。
家族史：家族中无类似疾病患者。
体格检查：
- 神志清楚，面色萎黄，形体偏瘦。
- 舌象：舌质淡，苔薄白腻。 - 脉象：脉细弱。
- 腹部平软，胃脘部轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（ - ），肠鸣音稍亢进，约4 - 5次/分。
中医辨证：脾胃虚弱证。患者饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，故见胃脘隐痛、腹胀、食欲减退。脾胃阳虚，失于温煦，则胃脘部疼痛得温则舒，遇冷加重。脾虚不能运化水湿，湿浊内生，故见舌淡苔薄白腻。脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化不足，故见面色萎黄、形体偏瘦、脉细弱。
治法：健脾和胃，温中散寒。
方剂：黄芪建中汤合参苓白术散加减。
药物组成：
黄芪30g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g。
大枣10g 生姜10g 党参15g 白术15g。
茯苓15g 山药20g 薏苡仁30g 砂仁6g（后下）
木香10g 陈皮10g。
用法用量：上方7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。
医嘱：
1. 注意饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食，少食生冷油腻及刺激性食物。
2. 戒烟限酒。
3. 注意腹部保暖，避免受寒。
4. 适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等。
复诊记录： 二诊（[复诊日期]）：患者诉胃脘部隐痛、腹胀症状较前减轻，食欲有所增加，食量较前增加约1/4，大便仍溏薄，但次数减少为日行1 - 2次。舌淡，苔薄白，脉细。效不更方，上方黄芪加至40g，继服7剂。
三诊（[复诊日期]）：胃脘部隐痛基本消失，腹胀不明显，食欲基本恢复正常，大便成形，日行1次。面色较前红润，精神状态好转。舌淡红，苔薄白，脉细。上方去砂仁，再服7剂以巩固疗效。嘱其继续注意饮食及生活调摄。
