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发布日期20070211栏目化药药物评价>>临床安全性和有效性评价标题治疗急性缺血性脑卒中药物临床试验的试验设计和观察指标作者王水强部门正文内容审评四部审评八室王水强摘要：在治疗急性缺血性脑卒中药物的临床试验中，试验设计与观察指标的设置非常重要。
本文对试验设计和观察指标进行了简要介绍。
关键词：急性缺血性脑卒中，药物临床试验，试验设计，观察指标。
缺血性脑卒中为严重脑血管疾病之一，常常可导致患者遗留语言、感觉或运动功能障碍，严重者则可危及生命。
其病程分为急性期（1～2周）；恢复期（2～6个月）；后遗症期（6个月以后）。
对于急性缺血性脑卒中患者，其诊治重点是根据发病时间、临床表现、病因等进行综合考虑，结合患者全身状态实施个体化治疗，在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要，主要治疗措施包括以下几个方面：改善卒中灶脑组织的血液循环、脑保护以减轻脑损伤的速度和程度、脱水降颅压减轻脑水肿等。
改善脑组织血液循环，恢复或改善缺血脑组织的灌注是急性缺血性脑卒中的治疗核心，主要包括以下治疗措施：（1）血压管理；（2）溶栓（rtPA、尿激酶）；（3）降纤（巴曲酶、降纤酶）；（4）抗凝：抗凝目的主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环，常用药物为口服抗凝药、低分子肝素；（5）抗血小板：阿司匹林等；（6）扩容升压，改善局部血液供应；（7）其他：扩血管。
FDA已批准tPA用于急性缺血性脑卒中的溶栓治疗。
依达拉奉（自由基清除剂，神经保护药物）、阿加曲班（选择性凝血酶抑制剂）已在日本获准生产，用于治疗急性脑梗塞。
胞磷胆碱是一种安全的药物，有些国家已批准用于治疗急性缺血性脑卒中，基于在美国进行的4项口服citicoline 的临床试验，荟萃分析显示有一定疗效。
目前，尚没有任何一种药物单独应用即可完全解决脑卒中的所有问题，治疗缺血性脑卒中必须采用综合治疗，既要努力改善脑组织血液供应，又要根据需要予以脱水降颅压等对症治疗。
2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。
急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5 h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
13.中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范目录一、术前诊治流程（一）院前急救（二）院内急救二、适宜患者选择（一）适应证（二）禁忌证三、术前患者评估（一）临床评估（二）实验室检查（三）影像学评估（四）快速筛选工具四、麻醉规范（一）术前评估（二）麻醉方式及麻醉药物的选择（三）术中管理（四）苏醒与拔管五、血管再通策略（一）溶栓决策（二）通路建立（三）机械取栓（四）复杂病变的处理（五）术中用药六、术后规范管理（一）药物管理（二）血压监测与控制（三）血糖监测与控制（四）疗效评估脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。
我国脑卒中的发病率逐年上升，国家脑卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%。
疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万。
而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70岁的患者比例持续增加，逐步呈年轻化的趋势。
目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村脑卒中死亡率为157.00/10万。
在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。
虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。
因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。
中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。
该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。
本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。
01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。
血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。
但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。
《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。
相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。
因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。
WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。
EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。
阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。
另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。
03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。
二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。
附件急性缺血性脑卒中治疗药物临床试验技术指导原则一、概述脑卒中（1989年WHO定义）为：突然发生的神经功能局灶性缺损的临床症状，症状持续超过24小时，无血管原因外的其他原因。
按病理分类可分为缺血性和出血性脑卒中。
脑卒中是我国成年人主要死亡原因之一，同时也是单病种致残率最高的疾病，给社会和家庭带来沉重的负担。
国内外对于治疗脑卒中药物的研发活跃，临床对脑卒中治疗药物的需求较大。
本指导原则旨在为治疗急性脑卒中的化学药物和治疗用生物制品临床试验的设计、实施和评价提供方法学指导，以期通过规范的临床试验，评价药物的有效性和安全性，为临床治疗的选择提供证据支持。
本指导原则主要适用于急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）。
缺血性卒中是卒中最常见的类型，其次为出血性脑卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）。
缺血性脑卒中和出血性脑卒中是两个不同的病理生理学概念，治疗及预后均有不同，对此应有考虑。
本指导原则也可以作为脑出血药物治疗临床试验的参考，但不讨论蛛网膜下腔出血的治疗或短暂性脑缺血发作的复发预防。
—1 —对本指导原则的理解首先要基于临床试验的一般要求，包括相关法规的规定和《药物临床试验质量管理规范》以及业已发布的其他相关临床试验技术指导原则。
本指导原则属于建议性的，不作为新药上市注册的强制性要求。
随着医学科学和医疗实践的发展，疾病诊断、治疗的手段不断改进，药物临床试验的设计评价方法也会随之更新。
因而，本指导原则的观点为阶段性的，如果随着医学科学的发展出现了更加科学合理和公认的方法，临床试验中也可以采用，但需要提供相关依据。
需要特别说明的是，本指导原则的建议不能代替研究者根据具体药物的特点进行有针对性的、体现药物作用特点的临床试验设计。
研究者应根据所研究药物的理化特点、作用机制和临床定位，在临床前研究结果基础上，结合学科进展以及临床实际，并遵照《药物临床试验质量管理规范》要求，以科学的精神、严谨的态度，合理设计临床试验方案。
二、治疗目标与试验目的急性缺血性脑卒中治疗的中心环节是尽早恢复血液循环，尽量减少缺血所致的神经细胞病变程度及范围；临床达到减少死亡率及残障率、改善生活质量的目的。
然而，已有的临床数据显示，尽管缺血性脑卒中急性期进行溶栓在一定程度上可达到干预缺血半暗带，减少死亡率及残障率、改善生活质量的目的，但目前临床可选用的药物品种不多、治疗效果尚不满意、适用范围有限；另外部分药物的适用范围、适用时间、给药剂量及给药方式仍存在问题，疗效及安全性仍有待进一步证实。
—2 —目前，急性缺血性卒中的新药研发仍然主要围绕溶栓和神经保护治疗等展开，本指导原则也着力于在这些方面如何提供临床有效性证据进行重点讨论，但也适用于其他作用机制的缺血性脑卒中治疗药物。
三、试验设计要点（一）受试者选择应根据研究药物声明的适应症确定目标人群，并反映于入选标准。
入选/排除标准必须与特定的研究药物的假设作用机制相关。
应该结合药物作用机制，非临床试验和前期临床试验的数据，选择合适的受试者，既要接近与实际目标治疗人群的一致，又要考虑试验条件的限制，要兼顾广泛性和选择性的平衡。
依据研究目的，选择时应考虑人口学特征和疾病特征，重点包括以下因素：1.诊断应该有明确的疾病诊断标准，选用现行国内外较为公认的标准。
诊断试验必须包括适当的头颅影像学检查（如CT或MRI）。
2.年龄18岁通常作为年龄的低限，年龄的高限应根据药物的可耐受性、药代动力学和药物代谢情况决定。
避免年龄偏倚。
年轻脑卒中患者获得良好结局的概率大于老年患者，因此，年轻受试者人数的失衡可导致结果偏倚。
应进行分层和/或在分析中考虑到这一点。
3.脑卒中严重程度脑卒中严重程度通常采用NIHSS评分界定。
卒中严重程度—3 —影响疗效评估，入选患者严重程度要尽量一致。
根据研究目的选择入选患者。
严重程度差异太大不利于药物对卒中受试者治疗效果的体现。
研究的纳入标准可限定在基线水平中度受损的患者。
而后循环脑梗死溶栓国际试验中，NIHSS评分上限没有界定。
4.脑卒中亚型脑卒中亚型影响临床试验设计。
皮层和皮层下梗死的药物作用机制不同，可分别设计。
缺血性脑卒中常用病因分型为TOAST 分型，共分为5个类型:（1）大动脉粥样硬化性脑卒中（LAA）；（2）心源性脑栓塞（CE）；（3）小动脉闭塞性脑卒中或腔隙性脑卒中（SAA）；（4）其他原因所致的缺血性脑卒中（SOE）；（5）不明原因的缺血性脑卒中（SUE）。
TOAST分型至今仍为国际公认的缺血性脑卒中分型方法，此外还有多种分型方式均可考虑使用。
5.发病时间的选择发病时间应从患者最后正常的时间开始计算。
溶栓及神经保护治疗药物的特殊性是限制用药时间窗。
限制时间窗有利于选择更可能获益的目标患者。
缺点是适用人群有限，研究入组速度较慢。
时间窗的选择应尽早，时间段尽量均一。
对于静脉溶栓类药物，推荐选择发病4.5小时以内的受试者；对于神经保护剂类药物等，推荐选择发病72小时内的受试者。
建议参照疾病的特点、既往临床研究的结论，按时间窗分层随机。
可以进行新的时间窗探索，但应提供充分的支持性依据并明确告知受试者风险。
6.缺血半暗带—4 —对脑卒中患者最为积极的治疗方法基于广泛接受的缺血半暗带概念。
是否存在缺血半暗带及其范围，和已经梗死组织的比例关系等是入选标准、排除标准和剔除标准考虑的要点。
多模式MRI+CT影像学的技术可大致估计缺血半暗带脑组织的范围。
7.合并症对受试人群中存在的可能影响脑卒中病情评价的合并疾病应进行慎重鉴别。
应对脑卒中前已存在的疾病进行评估，并采取措施对脑卒中相关的残疾与痴呆、跛行或骨关节炎等导致的其他重叠残疾进行鉴别。
应记录可对脑卒中结局产生影响的伴随疾病（例如：发热、高血糖症、低血压和房颤等）。
在脑卒中发生前不能独立从事日常生活活动的患者不推荐入选确证性试验。
（二）试验设计脑卒中临床试验多采用随机、盲法、平行对照试验设计，如为溶栓药物，可以进行阳性对照的非劣效性试验设计，但若为神经保护等其他类药物，建议采用（如安慰剂对照的）优效性试验设计。
如进行新复方制剂或者联合用药的评价，也可以考虑进行析因设计，对每种药物单独治疗及联合治疗均进行研究。
加载试验是在一种已有的治疗（如溶栓治疗）基础上添加新的治疗。
（三）对照的设置试验应选择合适的对照组，包括安慰剂对照、阳性药物对照或受试药物不同剂量组间的对照。
选择非劣效性试验的阳性对照药物要谨慎，其一般选择原则为，一个合适的阳性对照，应当是普遍应用的，其疗效已经由设计良好的优效性试验的数据确认并—5 —定量，并可以在新的阳性对照试验中保持其原有的疗效。
为此，新的试验必须与对照药的原有效性试验具有同样的重要设计特点（主要指标、阳性对照的剂量、入选标准等）。
试验设计中还应充分考虑到有关的临床和统计实践的进展。
溶栓类药物临床试验推荐选择阳性对照，并在批准的治疗时间窗内使用。
如进行拓展治疗时间窗的探索，则应慎重考虑对照设置的科学性和合理性，根据试验设计的类型选择阳性对照、安慰剂对照或多重对照。
目前，其他类药物包括神经保护剂的疗效尚无充分临床证据证实，其临床试验推荐采用安慰剂作为对照。
（四）基础治疗脑卒中的临床治疗是长期的综合治疗，溶栓或神经保护药物治疗等仅是其治疗的一部分，药物临床试验可以在适当基础治疗的情况下进行，但应当尽量控制基础治疗对试验药物有效性和安全性评价的影响，并应该注意基础治疗与试验药物的临床定位和作用特点的相关性，避免使用与试验药物相似作用机制的药物。
基础治疗的使用不当可能导致偏倚。
为避免偏倚，对所有受试者应保证试验用药前、用药期间以及用药后的访视期间所有基础治疗（包括药物治疗和康复措施）的标准化，并做到组间的一致性和可比性。
同时，在多中心临床试验中还应注意各试验中心基础治疗和措施的一致性。
（五）有效性终点有效性终点指标必须是明确的、可评估的、一致性高、客观—6 —的和公认的。
改善血流和神经保护治疗（及其他机制治疗如免疫、抗炎等）临床试验的主要目的是促进神经功能恢复，并改善受试者日常生活能力和整体结局。
根据不同治疗目的，分别建立了相应的指标（见表1），均以各种量表的形式表达。
但目前尚未获得理想的单一脑卒中结局量表。
事实上，现有的各种结局量表探索了不同的恢复指标，并存在各自的缺陷。
考虑到脑卒中受试者症状、严重程度和恢复方式的异质性，建议联合使用不同的评估工具，从而使其在结果上形成互相的支持。
通常确证性试验主要有效性终点使用90天的mRS，在早期探索性试验中也可以考虑选择2周的NIHSS。
次要指标可以使用BI、SS-QOL等。
可以考虑认知功能的测量，但测量认知功能的工具需慎重选择并经过验证。
临床试验前，对量表要进行一致性评价，量表的使用需要进行培训。
目前尚无经确认的其他替代终点，影像学终点不能作为主要终点应用于确证性试验。
其他特殊目的的研究可以采用特定的终点。
主要的评价量表如下：表1 临床评价指标（六）安全性评估对临床试验中发现的不良事件应当全面收集信息，并分析其与治疗剂量、用药持续时间、缓解时间、年龄和其他相关因素的关系。
还应当根据患者相关特征，比如基线时的一般情况（如年龄、性别、肝肾功能）和疾病的严重程度，及合并用药对不良事件/不良反应进行详细分析。
脑卒中的治疗药物必须足够安全，在以下重要安全性问题方面应有充分评估，包括死亡、出血、脑水肿及脑疝，其他不良事件。
死亡应根据病因分类统计。
出血是安全性终点的重要方面，颅内出血和其他严重的出血并发症导致死亡率上升的风险。
评估应包括所有类型的出血，详细分析每个出血的严重程度、出血部位等。
尽可能采用合适的量表进行相应的评价，如GUSTO出血分级标准等。
颅内出血又分为HT1和HT2，PH1和PH2。
也可分为症状性和无症状性颅内出血。
溶栓后症状性颅内出血应明确采用的定义，如NINDS标准、SITS-MOST标准、ECASS-II标准等。
需要仔细记录的其他潜在不良事件包括：癫痫发作、心脏传导障碍、心律失常、对凝血和纤维蛋白溶解的影响、低血压/高血压、体温过高、高血糖症、重度感染、深静脉血栓形成、肺栓塞和静脉血栓栓塞、呕吐、焦虑、幻觉、兴奋和肝肾功能损害等。
四、试验设计分期（一）早期临床试验包括人体耐受性试验、药代动力学（PK）和药动学/药效学—8 —（PK/PD）研究等，以进行初步的人体安全耐受性、药代动力学和药效学评价，为后续研究制定给药方案提供依据。
研究的剂量范围应涵盖后续试验的给药方案，多次给药耐受性试验中给药的时间应足够长，以使药物及其活性代谢物血浓度达稳态。
应进行充分的人体药代动力学研究，说明其体内吸收、分布、代谢、排泄过程及主要活性代谢产物特征，并在条件允许的情况下，鼓励进行药物脑组织分布的研究。
由于该类药物主要用于老年人群，应考虑进行老年人的药代动力学研究，并探索影响人体药代动力学特征的内外在因素。
