X4.3市本级生育保险待遇支付表格(泉州市生育保险待遇支付申请单)

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泉州市生育保险待遇支付申请单
泉州市医疗保险管理中心:
我单位职工(男、女),身份证)。

自年月参加生育保险至今,上年度单位缴费基数元/月。

该员工于年月生育第胎。

现持职工身份证、结婚证、生育服务证、出生证、独生证(五种证件的原件及复印件)、住院医疗费用发票、剖腹产证明、医嘱、出院小结、住院费用汇总清单、单位开户银行许可证复印件(加盖单位公章)、(男职工加:未就业配偶生育医疗费用待遇申请表,女方养老保险参保证明)到你处。

请予办理待遇领取手续。

参保单位社保编码:参保单位公章:
年月日医保机构业务经办签章:年月日医保机构业务审核签章:年月日。