【医学课件】颅脑损伤

头颅MR
一般不用于急性颅脑损伤，但在某些特殊情况优于 CT，如对脑干、胼胝体、小脑的显示，对微小脑挫伤 灶、轴索损伤及早期脑梗塞的显示，以及等密度血肿 等具有优势。
三、弥漫性轴索伤（Diffuse Axonal Injury，DAI）：
头部在遭受加速旋转外力作用，因剪应力而造成有以脑内神经轴索肿胀断裂 为主要特征的损伤，占重型伤28%～50%，诊断治疗困难，预后差。 病理
第四节 脑损伤（brain injury）
原发性脑损伤 继发性脑损伤
脑震荡（Cerebral concussion） 脑挫裂伤（Cerebral contusion） 脑干挫伤（Brain sten injury） 弥漫性轴索损伤
（Diffuse axonal injury）
脑水肿(Cerebral edema) 脑胀肿(Brain swelling) 颅内血肿
好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基 底核。轴索断裂。
临床表现
①意识障碍：即刻发生长时间的严重意识障碍。早期出现脑干症状和去大 脑强直，死亡率高，预后差。
颅脑损伤
Craniocerebral Injury
第一节 概述
损伤方式
直接损伤(Direct injury)： 暴力直接作用于头部引起的损伤。
间接损伤(Indirect injury)： 暴力作用于身体其它部位， 然后传导至头部所造成的损伤。 间接作用
1. 直接损伤(Direct injury)1
（3）逆行性遗忘； （4）神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液无红细胞，CT正常。
治疗
二、脑挫裂伤
病理
轻者皮层散在点片状出血，重者脑皮层及深部白质广泛挫碎、 破裂、环死，局部出血、水肿，形成血肿。可发生在脑深部。 显微镜下可见脑组织出血、皮质分层不清，神经元胞质空 泡形成，尼氏体消失，核固缩、碎裂、溶解，轴突肿胀、断 裂髓鞘，崩解；胶质细胞肿胀；cap充血，细胞外间隙水肿。 最终由小胶质细胞清除并由星形细胞增生所修复。伤灶小者 留下单纯的疤痕，巨大者则成为含有脑脊液的囊肿，形成癫 痫灶。如蛛网膜与软脑膜粘连，脑脊液吸收障碍，形成外伤 后脑积水。较重的脑挫裂伤伤后数周，多有普遍性脑萎缩， 脑室相应扩大。
临床表现
主要有：① 耳鼻出血或CSF漏； ② 脑神经损伤； ③ 皮下或黏膜下瘀血斑。
临床症状与体征 颅前窝骨折：眶顶和筛骨骨折， 眶周广泛淤血斑（熊猫眼）， 广泛球结膜下出血； 鼻出血、CSF鼻漏； 筛板或视神经管骨折，可出现I、II神经损伤。 颅中窝骨折：蝶骨、颞骨骨折，鼻出血、CSF鼻漏； 颞骨岩部，颞肌肿胀，CSF耳漏或流往鼻咽部； Ⅲ～Ⅷ神经损伤； CCF；致命性鼻大出血。 颅后窝骨折：岩骨及枕骨基底部，乳突部皮下淤血(Battle征)， 枕下部皮下淤血；IX～Ⅻ 神经损伤。
原发性脑损伤（primary brain injury）： 受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑 挫裂伤。症 状和体征伤后即出现且不再继续加重； 继发性脑损伤（secondary brain injury）： 包括颅内血肿、脑水肿、脑肿胀。伤后一段时间逐步 形成，常需手术。继发性脑损伤继续发展，其后果为 进行性颅内压增高，若不能及时诊断和治疗，可发生 脑疝，中枢性衰竭死亡。
按脑与外界是否相通， 即头皮、颅骨和硬脑膜是否完全部破裂。
闭合性脑损伤：脑与外界不相通 开放性脑损伤：脑与外界相通
一、脑震荡
发生机制和病理
传统观念认为，中枢神经系统暂时的一过性功能障碍，为脑干网状结构受 损害致，无肉眼可见的病理变化，无可见的器质性损害。
最近研究表明，有神经元线粒体、轴突肿胀、间质水肿；CSF中乙酰胆碱 和钾离子升高，影响轴突传导或脑组织代谢的酶系统紊乱。
2.间接损伤(Indirect injury)2
③ 创伤性窒息
(Traumatic asphyxiation)：
胸部突然遭受挤压，胸腔压力 上升，经上腔静脉血流逆行传 递，使静脉所属的上胸部以上 皮肤粘膜和脑组织发生弥漫点 状出血。 头部静脉无静脉瓣膜结构。 大爆炸时高压气浪冲击伤。
颅脑损伤伤情分型
临床表现
①意识障碍：最突出症状之一。伤后立即出现，程度与持续时间和 挫裂伤严重性有关，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的 持续昏迷至死或植物生存。挫伤局限者可清醒；
②头痛、恶心、呕吐：ICP↑，蛛血 ，植物N功能紊乱； ③生合体征：
④神经系统局灶症状与体征：除“哑区”伤后不显示体征或意识障 碍不能判断失语，偏盲等外，常立即出现相应体征，如锥体束征， 对侧肢体抽搐或偏瘫，失语；
2.间接损伤(Indirect injury)1
①颅脊联合伤(Craniocervical junction injury)：
坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底，引起颅底骨折 和脑损伤。 枕骨大孔骨折，延颈髓和后组颅神经的损伤，严重者即刻死亡。
②挥鞭伤(Whiplash injury)：
外力作用于躯干，引起躯干突然加 速运动时，头颅由于惯性，运动落 后于躯干，颅颈之间发生强烈的过 伸或过屈，有如挥鞭样动作，造成 颅颈交界处延髓与颈髓连接部损伤 ，即挥鞭伤。
诊断：临床表现和CT骨窗相，X线片有限。
Battle征
颅底骨折的治疗：
颅底骨折本身无特别治疗； 有CSF漏须预防颅内感染； 合并治疗，如视神经探查减压。
合并CSF漏的颅底骨折治疗原则：
①切忌冲洗、填塞，以防颅内感染。 ②早期使用抗生素，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。 ③禁止腰穿，以免CSF逆流。 ④长期不愈则手术（>4周）。
• ②颅底部硬膜与内板紧密相连，一旦骨折则易撕破脑膜导致 CSF耳漏、鼻漏，内开放性骨折，而造成颅内感染。
• ③颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟，是颅神经和血管进 出的地方，颅底骨折易造成相应血管和神经的损伤。
• ④儿童生长性骨折。
一、颅盖骨折（depressed fracture）：
线形骨折、凹陷骨折、颅缝分离，粉碎骨折；额、顶骨多见，几 乎内外板全层骨折，粉碎性骨折，可合并脑挫伤。婴幼儿骨质软， 可出现乒乓球凹陷样骨折。 临床表现和诊断 头皮损伤，X线平片和头颅CT骨窗相。 范围、深度，是否合并脑挫伤和颅内血肿，凹陷骨折是否刺入V 窦。 治疗 单纯线形骨折不需要处理，骨折线通过脑膜血管沟或V窦时，警 惕硬膜外血肿。 儿童生长性骨折需手术。
①枕顶部着力引起 额极、颞极及其底面对 冲性脑伤发生率最高； ②额部着力由于小 脑幕的缓冲，较少发生 枕叶对冲性脑伤。 ③着力愈近中线， 产生双侧性损害的机会 愈多。
分类
原发性脑损伤（primary brain injury） 继发性脑损伤（secondary brain injury）
闭合性脑损伤（closed brain injury） 开放性脑损伤（open brain injury）
⑤颅内压增高与脑疝；颅内出血，继发性脑水肿引起，意识障碍加 深；生命体征出现相应变化，血压一般正常或偏高，脉搏正常或 加快，呼吸正常或急促。如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢， 提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象。
⑥脑膜刺激征：
辅助检查：
头颅CT
了解脑挫裂伤部位、范围及周围脑水肿的程度，以 及 脑室受压、中线结构移位等情况。为急性颅脑损伤 首选检查方法。
➢ 动态观察
第二节 头皮损伤
头皮损伤
头皮血肿(Scalp hematomas) 头皮裂伤(Scalp laceration) 头皮撕脱伤(Scalp avulsion)
（自学内容）
头皮血肿（scalp hematoma）：
• 皮下血肿：一般体积较小，局限，周围组织肿胀隆 起，中央软，易误认为凹陷骨折；
格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma scale）GCS
运动反应
计分 言语反应 计分 睁眼反应 计分
按吩咐动作 6
正确
5 自发睁眼
4
定位反应
5
不当
4 呼唤睁眼
3
屈曲反应
4
错乱
3 刺激睁眼
2
过曲反应
3
难辨
2 不睁眼
1
伸展反应
2
不语
1
无反应
1
颅脑损伤伤情分型
➢ 按GCS昏迷评分法 轻型：13-15分，伤后昏迷﹤20分钟； 中型：9-12分，伤后昏迷20分钟～6小时； 重型：3-8分，伤后昏迷﹥6小时，或在伤后24小时 内意识恶化并昏迷﹥6小时。
钻孔肉芽生长后植皮。
第三节 颅骨骨折（skull fracture）颅盖Biblioteka 折按骨折部位颅前窝骨折
颅底骨折 颅中窝骨折
颅后窝骨折
线形骨折
按骨折形状 凹陷性骨折
粉碎性骨折
洞形骨折
开放性骨折
按骨折是否与外界相通
闭合性骨折
单纯线形骨折一般不需特别处理，颅骨骨折的临床意义在于：
• ①颅盖骨折可同时合并脑膜、脑、颅内血管及静脉窦的损伤， 形成颅内血肿和脑挫伤。
注意：①清创中注意有无颅骨骨折，如有CSF或脑组织外溢， 按开放性脑损伤处理； ②允许放宽至24h清创。
头皮撕脱伤（scalp avulsion）
大块头皮自帽状腱膜下或骨膜下撕脱，可导致失血 性或疼痛性休克。
处理原则：止血、防治休克、清创、植皮及抗感染。 皮瓣处理：
①原位缝合(2~3h内，≯6h) ②全厚或中厚皮片原位移植 ③显微外科血管吻合术。 ④清创后植皮 ⑤晚期创面植皮，
(Intracranial hematoma)
脑损伤机制
➢ 脑损伤的发生机制比较复杂。
➢ 主要二种机制：
颅骨凹陷
①头部着落力→ 凹陷颅骨迅即回弹 →脑损伤（冲击伤）。
颅骨骨折
（impact lesion）
②头部遭受外力瞬间→脑与颅骨之间相对运动 →着力部位对侧 损伤，即对冲伤（contre-coup lesion）