中医执业医师考试常见病的辨证论治：郁证

中医内科学——气血津液病证：郁证

【定义】

郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证。郁有广义和狭义之分。广义的郁，包括外邪、情志等因素所致之郁。狭义的郁，单指情志不舒之郁。本节所论之郁主要为狭义之郁。西医学中的抑郁症、焦虑症、癔症等均属于本病范畴。

【病因病机】

郁证多因郁怒、忧思、恐惧等七情内伤，使气机不畅，出现湿、痰、热、食、瘀等病理产物，进而损伤心、脾、肾，致使脏腑功能失调，加之机体脏气易郁，最终发为本病。

【病位】

病位主要在肝，可涉及心、脾、肾等脏。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.以心情抑郁、情绪不宁、善太息、胁肋胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有异物感、吞之不下、咯之不出的特殊症状。

2.有愤怒、忧愁、焦虑、恐惧、悲哀等情志内伤的病史。

3.多发于中青年女性。无其他病证的症状及体征。

抑郁量表、焦虑量表测定有助于郁证的诊断及鉴别诊断；有吞之不下、咯之不出等以咽部症状为主要表现时，食道的X线及内窥镜检查有助于排除咽喉或食管类疾病。

（二）鉴别诊断

1.郁证梅核气与虚火喉痹、噎膈

梅核气为自觉咽中有物梗塞，咽之不下，咯之不出，但无咽痛，进食无阻塞，不影响吞咽。咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。

噎膈以吞咽困难为主，吞咽困难的程度日渐加重，且梗塞的感觉主要在胸骨后而不在咽部。

2.郁证脏躁与癫证

脏躁多在精神因素刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人，主要表现为情绪不稳定、烦躁不宁、易激惹、易怒易哭、时作欠伸，但有自知自控能力。

而癫证则主要表现为表情淡漠、沉默痴呆、出言无序或喃喃自语、静而多喜、缺乏自知自控能力，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。

【辨证论治】

34.郁证辨证论治

[辨证论治]

一、辨证要点

1．辨明受病脏腑与六郁

郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁，痰郁主要关系于脾；而虚证则与心的关系最为密切。

2．辨别证候虚实

实证病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑；虚证则病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭。

二、治疗原则

理气开郁，凋畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论·越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有?”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀，火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火，祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。

三、证治分类

1．肝气郁结证

精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。

证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。

治法：疏肝解郁，理气畅中。

代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气，活血止痛的功效，适用于肝郁不舒之

常用药：柴胡，香附，枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；郁金，青皮、苏梗、合欢皮调

气解郁；川芎理气活血；芍药、甘草柔肝缓急。

肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽．山楂、鸡内金消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、厚朴、茯苓，乌药健脾化湿，理气止痛；兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。

2．气郁化火证性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，‘目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

郁证

病因病机

1.病因情志内伤，愤懑郁怒，忧愁思虑。

2.病机

病位主要在肝，但可涉及心、脾。

肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失凋是郁证的主要病机。

病理因素是气、血、湿、痰、热、食六郁。

病初因气滞挟湿痰、食积、热郁者，多属实证；久病由气及血，由实转虚，属虚证。

诊断要点

1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。

2.患者大多数有忧愁，焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

3.多发于青中年女性。无其它病证的症状及体征。

类证鉴别

1.郁证梅核气与虚火喉痹

梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快，工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。

2.郁证梅核气与噎膈

梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽因难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。

3.郁证脏躁与癫证

脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人而癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。

各型郁证的治法

1.肝气郁结证

主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。

证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。

治法：疏肝解郁，理气畅中。

代表方：柴胡疏肝散加减。

2016年下半年江苏省中西医结合执业医师辩证论治：郁证

的常见证型试题

一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有 1 个事最符合

题意）

1、叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分所产生的叩诊音为

A.清音

B.浊音

1.鼓音

D.实音

E.过清音

2、鹤虱的原植物属于

A.豆科

B.十字花科

C.伞形科

D.茄科

E.菊科

3、患儿，1岁。发热，咳嗽，喘憋2天，经治疗后病情未见好转。傍晚突然面

色苍白，口唇发紫.四肢厥冷，按之右胁下痞块迅速增大。其证候是

A：气滞血瘀

B：热毒内闭

C：邪陷心肝

口：肝风内动

E：心阳虚衰

4、医师注册后应当由卫生行政部门注销注册的情形之一是

A.受罚款行政处罚

B.受警告行政处罚

C.受责令暂停门个月执业活动的行政处罚

D.中止医师执业活动满一年的

E.受吊销执业证书行政处罚的

5、芍药汤中清热燥湿而解肠中热毒的药物是

A.黄芩、黄连、黄柏

B.黄芩、黄连、山栀

C. 山栀、黄连、大黄

D.黄芩、大黄、山栀

E.黄芩、黄连、大黄

6、下列哪项属于病理性汗出

A：进食辛辣 B：剧烈活动

C：衣被过厚

D：睡眠之中

E：气候炎热

7、濡脉与弱脉的主要不同点，在于

A.脉位的浮沉

B .脉力的大小

C.脉形的长短

D.脉率的快慢

E.脉律的齐否

8、患者，女，24岁。进餐时突然倒地，意识丧失，四肢抽搐，双目上翻，牙关

紧闭口吐白沫，小便失禁，约20分钟后抽搐停止，神识清醒，自觉肢体酸痛。

头颅CT、血液生化检查均正常。自幼有类似发病，其诊断是

A.癔病性抽搐

B.低血钙性抽搐

C.脑寄生虫病

D.癫痫大发作

E.昏厥性抽搐

9、流行性腮腺炎的临床特征为

A：腮腺非化脓性肿胀，疼痛，发热

B：腮腺化脓性肿胀，疼痛，发热

C：发热，头痛，呕吐

D：发热，头痛，睾丸肿胀、疼痛

E：发热，腹痛，呕吐

10、”外湿”最常见的突出表现是

A：恶寒微有发热

B：皮肤渗液瘙痒