MODS
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多脏器功能衰竭治疗最新进展
1、定义：由创伤、休克或感染等严重病损打击所诱发，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多个器官的功能障碍称为多器官功能障碍综合征（multiple organ
dysfunction syndrome,MODS)
多脏器功能障碍综合征(MODS)是人体各器官功能正常或异常情况下,由于同一致病因素,如严重感染、休克、急性药物中毒等导致人体2个或2个以上器官功能同时或相继发生衰竭[1]。
2、病理生理：是全身失控性炎症反应综合征(SIRS),其中细胞因子起着重要的介导作用[2]。
多脏器功能衰竭通常与感染有关,肺是最早累及的器官,依次为肝、胃肠道和肾。其中以肺功能衰竭和肾功能衰竭病死率最高。随着衰竭脏器数目的增加,病死率累积性增高。1~4个脏器衰竭的病死率分别为25.6%、52.3%、82.4%和99.9%。累及4个脏器以上者99%死亡。在合
并2个以上脏器衰竭患者中,不伴肾功能衰竭患者生存概率大大增加。基础研究表明,多脏器功能衰竭最重要的发病机制是全身性炎症反应综合征。在人体遭受严重感染、大手术打击、严重创伤时,病原体或其成分、细胞碎屑、补体产物或免疫复合物等刺激,机体产生大量有重要作用的介质,如细胞因子、补体、凝集素、激肽、血小板活化因子、一氧化氮和氧自由基等。细胞因子分为促炎因子[包括肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8等)和抑炎因子(包括IL-10、IL-4、受体拮抗剂等),二者相互制衡。促炎因子过度释放,激活炎症细胞释放大量各种蛋白酶、磷脂酶及氧自由基等细胞毒物质,引起组织细胞损害,形成更多的炎症刺激物,引起炎症因子瀑布或级联放大反应和组织损害的恶性循环,导致多器官功能障碍的表现,最终造成患者休克和死亡。所以多脏器功能衰竭患者成功救治的关键是减少促炎因子的释放,增加抑炎因子的释放,恢复机体复杂平衡[3]。
3、药物治疗
乌司他丁（UTI）是一种广谱的蛋白酶抑制剂,具有抑制多种蛋白酶、糖和脂类水解酶的活性,稳定溶酶体膜、白细胞膜等膜结构,抑制炎症介质的过度释放,有效调控SIRS患者TNF-α和IL-6、IL-10等炎症细胞因子的作用;还可以改善微循环和组织灌注等,从而有效地减少损伤因子对机体的损伤。UTI最早被应用于急性胰腺炎的治疗,近年来又被广泛应用于体外循环、急性肺损伤等的治疗,均取得了良好疗效。UTI的药理作用是针对由水解酶、过度炎症反应、缺血和缺氧等造成的组织细胞损害,显示了确切的脏器保护功能。诸多研究表明,UTI能增强心肌细胞线粒体氧化磷酸化能力,维持线粒体功能较快恢复细胞能量供应[4];UTI对肾脏细胞的线粒体也有保护作用[5];并能保护肝脏,抑制转氨酶升高,减少肝细胞空泡化和肝窦内皮细胞的脱落[6]。
本研究结果表明,UTI组治疗后各项生命体征改善,反映肾脏功能的生化指标Cr、BUN均较治疗前明显下降,说明UTI对危重患者发生MODS时肾脏功能确有较好的保护作用。UTI可能通过上调抗炎因子和下调促炎因子,从而在调控机体炎症反应过程中较早地阻断SIRS向MODS的发展,在降低MODS发生中发挥重要的作用。综上所述,乌司他丁能够有效地调控机体炎症反应因子,减轻MODS患者的病情及各项炎性反应及生化指标,对MODS的多脏器功能具有一定的保护作用,值得进一步推广应用[7]。
4、治疗：
4.1连续性肾脏替代救治外延不断扩展连续性肾脏替代疗法(CRRT)或组合式的体外循环支持系统
采用每天24小时或接近24小时的一种长时间、连续的体外血液净化疗法，以替代受损的肾
功能。在MOF中，尽管肾功能衰竭发病率低于肺、肝等器官，但一旦合并肾衰竭，则死亡率明显增高。对于这类患者应用血液净化技术，不但可以支持肾脏功能，而且还可用于维持多器官的功能，为综合治疗MOF赢得时间和空间，所以血液净化已经成为MOF患者多器官功能支持的重要辅助手段。
4.2体外膜肺氧合(ECMO)
ARDS是临床常见的呼吸系统重症，也是多器官功能障碍综合征中易损伤的脏器之一，更是导致死亡的最常见原因。近年来国内外运用体外膜肺氧合(ECMO)治疗成人ARDS取得重大进展。多项研究结果表明，常规治疗方案与ECMO相结合治疗急性呼吸衰竭，可以显著降低严重ARDS患者的死亡率。对于危重症甲型H1Nl流感合并ARDS的患者，在经高呼吸机条件仍不能纠正缺氧状况的情况下，ECMO可作为一种有效的治疗手段加以应用。
4.3人工肝分子吸附再循环系统(MARS)
近年来采用MARS治疗MOF报道逐渐增多。随着多器官功能支持治疗，使心、肺、肾、肝等主要脏器功能改善，酸碱、水电、内环境平稳，序贯发生的其他器官和系统的功能障碍也相应恢复和改善。MARS最初是用于治疗肝衰竭的。由于该系统可以清除与蛋白质结合的物质以及水溶性小分子毒素，改善心、肺、肾、肝、神经、免疫等方面的功能以及凝血状态，提高白蛋白结合力，因此，目前在临床上已经成功地用来治疗MOF。
综上所述，在CRRT基础上发展的多器官功能支持新技术，已经成为MOF的重要辅助治疗手段[8]。
4.4杂合式肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy，HRRT）
HRRT是多脏器功能衰竭患者的一种治疗方法，通常采用低血流速度（200ml/min）和低透析液流速（300ml/min），透析时间延长至每日6～12h［9］，在救治危重患者中有着与连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）相同的效果，血流动力学稳定，有良好的临床耐受性，能安全、有效地提供电解质和液体平衡等［10-11］。
多脏器功能衰竭，特别伴有急性呼吸窘迫综合征的患者，选择床边CRRT治疗是最理想的方式，而在医疗设备不允许的情况下，HRRT治疗是一种较好的选择。本例患者能耐受多次HRRT治疗，治疗过程中未出现严重并发症。经过HRRT治疗后，患者肾功能恢复接近正常，其他多项指标也恢复正常，治愈出院。HRRT治疗具备CRRT的血流动力学稳定，患者耐受超滤，清除率高等优势，是基层医院，尤其是CRRT设备短缺情况下治疗多脏器功能障碍的一种良好选择。但在治疗中，特别在转运患者途中一定要严密观察病情，考虑患者可能耐受的转运距离，确保转运途中的安全。同时科室之间应做好病情交接，保证患者治疗的连续性［12］。
参考文献：
[1、3、7]智 昱 刘桢干 行延霞.乌司他丁治疗多脏器功能衰竭疗效观察[J]山西医药杂志,2010,39(9）：856-857
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[6]邵义明,张良清,邓烈华,等.乌司他丁对全身炎症反应综合征的治疗作用.中国危重病急救医学,2005,17(4):228-230.
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[10]John S，Eckardt KU.Renal replacement therapy in the treatment ofacute renal
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