护理评估单

病人入院护理评估单

姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______

职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________

入院时间______年____月____日____时____分 入院方式:步行,扶行,轮椅,平车

入院原因(主诉和简要史)______________________________________________一、生理评估

T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)

身高_______cm 体重______kg

既往史:

过敏史:无 有(药物_______食物________其他________)

家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病

________________其他_______________

意识 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷

语言 清楚 含糊 语言障碍 失语

皮肤 颜色:正常（潮红 苍白 青紫 黄染） 温度:正常（发红 发热 湿冷）

湿度:正常（干燥 潮湿 多汗） 完整性:完整 皮疹 出血点

弹性：好 中 差；水肿：轻 中 重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度 【压疮：1、2、3、4期】 ）

口腔 正常 充血 出血点 糜烂溃疡,疮疹,白斑

呼吸 方式:自主呼吸 机械呼吸 节律:规则 异常 频率______次min 深浅度:

正常 深 浅

呼吸困难:无轻度 中度 重度；咳嗽:无 有；咳痰:无 易咳出 不易咳出

痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出 不易咳出)

压疮评估护理记录单

标题：压疮评估护理记录单

引言概述：

压疮是指由于长期的压迫、磨擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织，导致局部组织缺血、缺氧和坏死的一种皮肤损伤。为了及时评估和记录患者的压疮情况，护理人员需要使用压疮评估护理记录单。本文将详细介绍压疮评估护理记录单的内容和使用方法。

一、患者基本信息

1.1 患者个人信息

- 记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

- 确保患者的个人信息准确无误，以便进行后续的评估和护理工作。

1.2 压疮风险因素评估

- 评估患者是否存在压疮风险因素，如长期卧床、植物神经功能障碍、体重过轻或者过重等。

- 根据评估结果，制定相应的预防和护理措施，以减少压疮的发生。

1.3 既往病史和用药情况

- 记录患者的既往病史，包括慢性疾病、手术史等。

- 记录患者目前正在使用的药物，特殊是与皮肤健康相关的药物，如抗凝药物、激素药物等。

二、压疮评估 2.1 压疮部位和分期

- 评估和记录压疮的具体部位，如臀部、脚根等。

- 根据压疮的严重程度，采用压疮分期进行分类，如I期、II期等。

2.2 压疮特征描述

- 描述压疮的外观特征，如红肿、溃疡、坏死组织等。

- 记录压疮的大小、形状、颜色等细节，以便进行后续的观察和护理。

2.3 压疮疼痛评估

- 评估患者的压疮疼痛程度，使用疼痛评分工具，如VAS（视觉摹拟评分法）。

- 根据评估结果，制定相应的疼痛缓解措施，如使用止痛药物、改变体位等。

三、压疮护理措施

3.1 压力分散

- 使用合适的床垫、坐垫等护具，减少对患者皮肤的压力。

- 定期翻身、改变体位，避免长期处于同一姿式。

3.2 伤口清洁和护理

- 根据压疮的分期和特征，选择适当的清洁和护理方法。

- 使用温盐水、抗菌溶液等进行伤口清洁，避免感染的发生。

3.3 营养支持和水分补充

- 提供充足的营养和水分，促进患者的伤口愈合和皮肤健康。

- 根据患者的病情和营养需求，制定个性化的饮食计划和水分摄入量。 四、压疮预防宣教

压疮评估护理记录单

一、患者基本信息

患者姓名：张三 性别：男 年龄：60岁 住院号：123456 入院日期：2021年10月1日

二、压疮评估

1. 评估时间：2021年10月5日 8:00

2. 评估部位：左侧臀部

3. 压疮分期：Ⅱ期

4. 压疮面积：2cm×3cm

5. 压疮深度：浅表损伤

6. 压疮边缘：清晰

7. 压疮底部：红色，有少量渗液

8. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结等异常

9. 压疮疼痛程度：轻度疼痛（VAS评分为2）

10. 压疮感染征象：无

三、护理措施

1. 清洁护理：使用温生理盐水轻柔清洁压疮区域，避免摩擦和拉扯。

2. 湿润护理：使用透明敷料覆盖压疮面积，保持湿润环境，促进伤口愈合。

3. 体位翻转：每2小时翻身一次，减少压力集中在特定部位，促进血液循环。 4. 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，增加机体的营养摄入，促进伤口愈合。

5. 疼痛管理：根据VAS评分给予适当的镇痛药物，如非处方的NSAIDs等。

6. 定期观察：每日观察压疮的变化情况，记录压疮面积、深度、边缘、底部等指标。

7. 增加活动：适当增加患者的活动量，促进肌肉运动，减少长时间压迫。

四、护理效果评估

1. 评估时间：2021年10月10日 8:00

2. 评估部位：左侧臀部

3. 压疮分期：Ⅰ期

4. 压疮面积：1cm×2cm

5. 压疮深度：表皮损伤

6. 压疮边缘：清晰

7. 压疮底部：粉红色，无渗液

8. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结等异常

9. 压疮疼痛程度：无疼痛（VAS评分为0）

10. 压疮感染征象：无

五、护理建议

1. 继续进行清洁护理和湿润护理，保持压疮区域的清洁和湿润环境。

2. 继续定期观察压疮的变化情况，记录相关指标，及时调整护理措施。 3. 继续营养支持，提供高蛋白、高热量的饮食，促进伤口愈合。

4. 继续翻身和增加活动，减少长时间压迫，促进血液循环。

护理评估单模板

一、患者基本信息。

姓名，_________ 性别，______ 年龄，______ 住院号，__________。

入院日期，_________ 科室，_________ 病区，_________ 床号，_________。

二、生命体征。

1. 血压，______/______mmHg 脉搏，______次/分 呼吸，______次/分 体温，______℃。

2. 意识状态，______（清醒、嗜睡、昏迷等）。

3. 皮肤情况，______（苍白、潮红、黄染等）。

4. 瞳孔，______（等大等圆、对光反射灵敏等）。

三、生活自理能力评估。

1. 洗澡，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。

2. 进食，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。

3. 如厕，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。

4. 穿衣，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。

四、营养评估。

1. 饮食情况，______（进食情况、饮食偏好等）。

2. 体重变化，______（体重增加、减轻或保持稳定情况）。

五、心理社会评估。 1. 情绪状态，______（焦虑、抑郁、情绪稳定等）。

2. 家庭支持，______（家人陪护情况、家庭支持程度等）。

六、疼痛评估。

1. 疼痛部位，______（描述疼痛部位、性质等）。

2. 疼痛程度，______（VAS评分、描述疼痛程度等）。

七、皮肤评估。

1. 皮肤完整性，______（无损伤、擦伤、破溃等）。

2. 压疮风险评估，______（Braden评分等）。

八、管路评估。

1. 静脉输液，______（畅通、有阻塞等）。

2. 导尿管，______（通畅、有滞留等）。

3. 中心静脉导管，______（通畅、有渗出等）。

九、护理诊断。

1. 主要护理诊断，______（根据评估结果确定主要护理诊断）。

2. 次要护理诊断，______（根据评估结果确定次要护理诊断）。