X线诊断报告书写规范

X线诊断报告书写规范

X线诊断报告书写规范

X线诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一 份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：

一． 一般项目：

1．病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、投照部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

2．叙述部分：应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常X线所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

3，意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现； 4．成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等。应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三．诊断意见：

在详细描述的基础上以X线表现为依据，结合有关临床资料进 行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和X线表现典型者肯定诊断；X线缺乏特征性者可结合临床诊断；X线和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四．医师签署： 一份完整的X线诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

第二篇：X线照片阅读原则与诊断报告书写指南 34000字

X线照片阅读原则与诊断报告书写指南

1胸部X线检查图像阅读原则与诊断报告描述的基础知识

1.1正常胸部X线影像的描述

1.1.1 纵隔的描述

常在胸部侧位片上将纵隔划分为以下九个区

——上纵隔：自胸骨柄体交界处至第四胸椎椎体的下缘连线以上区域。

——中纵隔：自胸骨柄柄体交界处至第四胸椎椎体的下缘连线以下至肺门下缘与T8连线以上区域。

——下纵隔：自肺门下缘与第八胸椎椎体的下缘连线以下区域。

又以心影前后缘为界分为纵隔之前、中、后纵隔

——前纵隔：胸骨与气管,升主动脉,心脏前缘之间的区域，其内为胸腺、淋巴结和疏松结缔组织。

——中纵隔：居中，主要部分有心脏及大血管。

——后纵隔：心后缘、食管前缘与脊柱之间的区域，有食管、降主动脉、气管下段和神经及其它组织。

1.1.2 肺部的描述

1.1.2.1肺野

——肺野的透亮度一般情况下与含气量成正比，深吸气时，肺泡含气增多，体积相对膨大，

血管显示稀疏，肺透明度则增加。又与肺循环血管成反比，呼气时肺血量增多，血管呈密集状，致肺透明度相对减弱。 ——通常采用下列划分方法，人为地将肺野划分为三个带、四个部。

——三个带：

·内带：指肺野的内1/3部分，包括肺门结构及一部分较粗大的肺纹理。

·中带：指肺野的中1/3部分，此部肺纹理显示较细。

·外带：指肺野的外1/3部分，为肺之边缘部分，正常时只显示极细小之肺纹理。 ——三个野。

·肺上野：为第二前肋端下缘画一水平线以上的肺野，又称为上肺野。

·肺中野：为上述线与第四前肋端下缘所划水平线之间的肺野，又称为中肺野。 ·肺下野：中肺野以下的肺野，又称为下肺野。

·肺尖部：指位于锁骨水平以上的肺野。

——斜裂有时可在侧位片上显示，X线表现为一纤细密度稍高的条状或线状致密阴影，其形

态系从第四后肋骨水平向前下斜行，止于前肋膈角后约 3-4cm处。

——横裂有的可在正位片上见到，表现为一条由右肺门的中点，经右肺野直达右侧胸壁的细

线条状致密影，通常也称为“毛发线”。

——横裂与斜裂相夹的部位为中肺叶。左肺只有斜裂结构，故只有上下两个叶。

——肋间隙是指为两肋骨之间的间隙，两前肋骨之间为前肋间隙，常常作为描述肺部病变的

标记。两后肋骨之间的间隙，为后肋间隙，常常以此表述作为描述胸膜腔积液的标记。

1.1.2.2肺门

——肺门的主要结构是由肺血管、气管、支气管、淋巴结等构成。

——肺门的位置位于第 2-4前肋之间的肺野内带，内侧与纵隔阴影相连，外缘显示的较清晰，

密度比较均匀。 1.1.2.3肺纹理

——肺纹理主要是自肺门向肺野伸展走行的血管构成之阴影。

——主要是以肺动脉分支的投影为主，连同肺静脉、支气管、淋巴管、结缔组织等构成。 ——由粗到细呈树枝状分布，走向比较一定，至肺外带时则变成极细，亦很少伸至外带。 ——如外带可见较粗乱的肺纹理则为病理状态，多描述为肺纹理增多或伴紊乱。

1.1.3 胸膜及胸膜腔的描述

——正常时一般不被显影。

——病变的胸膜及胸膜腔才可有不同程度的病理影像学表现。

1.1.4 膈肌的描述

——正位像表现为位于两肺下缘的向上凸的弧形致密阴影，表面光滑，右侧稍高于左侧，膈

顶位于第六前肋端或第十后肋间隙水平，两侧膈肌同时随呼吸而上下运动。

——有时膈肌可因局部较薄弱而形成局部膨隆，当强力收缩时也可呈波浪状改变，属正常变异。

——膈肌与心脏投影之间的夹角被称之为心膈角，膈肌与胸壁间的夹角称之为肋膈角，呈锐角。

——通常后肋膈角位置较低，当有少量的胸腔积液时就常首先在该处显示，表现为变钝或消

失，此征象宜在侧位像上观察。

1.1.5 心脏与大血管的描述

后前位胸片上心脏是纵隔阴影，其横径的2/3在中线的左侧，其余在中线的右侧。

1.1.5.1心型：正常人心型依人体体型而存在差异，根据心脏长轴的方向可分为三个类型 ——垂直型：体型瘦长者，表现为胸廓较窄，膈肌位置较低，心尖部向下垂稍向内移，心胸比值小于1/2。

——横位型：体型多矮胖，胸廓短而宽，膈肌位置稍高，心尖向上稍向外移，心胸比值大于1/2或等于1/2。

——斜位型：体型匀称，心型介于两者之间，心胸比值等于1/2（或小于1/2）。

1.1.5.2心脏大小

——正位像上，心脏的横径一般不超过胸廓横径的一半。

——右前斜位观察时，吞钡后食管无受压及向后移位。

——左前斜位观察，心后缘不与脊柱影相重叠。

1.1.5.3心脏各弓影

1.1.5.3.1正位像：

——心左缘分为三个弓（自上至下）

·第一弓为主动脉球，稍向左凸，凸度可以随年龄而增大。

·第二弓为肺动脉段投影，由肺动脉主干构成，稍向内凹或平直，称为“心腰”。 ·第三弓为左心室缘，向左凸明显，其最向左凸的部位，称为心尖部。

透视下观察时可见第二弓与第三弓的搏动方向相反，两相反搏动的交换点在影像上就称为“相反搏动点”。

——右缘表现为二个弓（由上至下）

·第一个弓为主动脉和上腔静脉复合影的右缘部位，年幼时主要为上腔静脉的投影，随年龄增长则主要由主动脉所构成。

·第二个弓为右心房的右缘所组成。

1.1.5.3.2右前斜位像

——前缘由上至下其结构依次为升主动脉、肺动脉主干、右心室及左心室。

——后缘由上而下依次为左心房、右心房和下腔静脉。

——心影前缘与前胸壁之间的倒三角形的透光区，称为心前间隙。发生左心室或右心室增大

时，此间隙变窄或消失。

——心影后缘与脊柱之间的透光区称为心后间隙，左心房增大时食管可受压变形后移。

1.1.5.3.3左前斜位像

——前缘自上而下，依次为升主动脉、右心房和右心室。

——后缘由上至下，其结构依次为左心房和左心室。 ——正常情况下左心室的后缘不与脊柱重叠。当左心室输入道增大时，左心室可与脊柱有不

同程度的重叠。

——正常时，在主动脉弓影的下方可有一透光区，称之为主动脉窗，其间主要有左主支气管

及左肺动脉等结构。左心房明显增大时，该窗可被增大的左心房充填，使其变小或消失，可见左主支气管受压抬高。

1.2常见胸部异常 X线表现及病理、临床特征的描述

1.2.1 纵隔异常的 X线表现描述

1.2.1.1前纵隔异常的描述

——胸骨后甲状腺

·常位于前纵隔上部。

·临床上多有长期颈部甲状腺肿大的病史与体征。

·气管受压移位是其重要X线特征，局部密度增高。

——胸腺瘤

·多位于前纵隔中部贴近心底部位。

·中年发病率较高。