预 产 期
2017
1月
11日
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1 /□/□/□/□/□/□ 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 1吸烟 2饮酒 3服用药物 触放射线 6其他 无 1无 ２有 1流产 0 2死胎 0 3死产 0 167cm 16.49kg/m2（体重/身高2） 心脏：1未见异常2异常 1 外阴：1未见异常2异常 1 体重 血压 肺部：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 118 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0 46Kg / 68mmHg 无 3 /□/□ 6 /□/□/□/□ 4接触有毒有害物质 5接
填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
3营养 4避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响 6其他
1
/
随访医生签名
×××
第2～5次产前随访服务记录 表
姓名： ×××
项 目 第2次 8.28 16+1 （16～ 20周） 无不适 48 随访日期 孕周(周) 主 诉 体 重 增 1-12周 1 kg 长 13-24周 5 kg 情 25-36周 5 kg 况 37-40周 1 kg 宫底高度 （cm） 腹 围 5个月7689 cm 6个月8091 cm 7个月 82 -94 cm 8个月 84 -95 cm 9个月 86 -98 cm 胎位 胎心率 （120-160 次/分钟） 血压 / 140 132 146 110/70 112/76 126/70 152 130/72
钙
114 （-） B超 1未见异常 2异常
浮肿
指
导
1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 卧床休
