病历质量管理制度

医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

病历管理制度15篇病历管理制度1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）的有关要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）要求书写病历。

病历质量管理控制制度一、背景介绍病历是医院医疗服务的重要组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。

病历质量管理控制制度是为了规范病历书写、提高病历质量、保障医疗安全而制定的一系列管理措施和规定。

本文将详细介绍病历质量管理控制制度的目的、范围、内容以及执行流程等。

二、目的病历质量管理控制制度的目的是确保病历的准确、完整、规范和及时，提高医疗服务的质量和安全，保护患者的合法权益。

通过规范病历的书写和管理，可以提高医务人员的责任心和专业水平，减少医疗事故的发生，提高医院的声誉和竞争力。

三、范围病历质量管理控制制度适合于医院的所有科室和医务人员。

包括住院病历、门诊病历、急诊病历以及其他各类专科病历。

四、内容1. 病历书写规范a. 病历的书写应使用规范的医学术语，避免使用含糊、不许确的词汇。

b. 病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息的完整性和准确性。

c. 病历应按照时间顺序进行书写，每次就诊应有详细的记录，包括医生的诊断、医嘱等。

d. 病历应使用黑色或者蓝色水笔书写，不得使用红色水笔或者铅笔。

2. 病历审核与签名a. 病历应由主治医生审核，并在病历上签名确认，确保病历的准确性和可靠性。

b. 病历审核应包括对病历的内容、诊断与治疗方案的合理性进行审核，确保医务人员的专业水平和责任心。

3. 病历归档与保管a. 病历应按照科室和患者的顺序进行归档，并进行编号和标签，便于查找和管理。

b. 病历应存档至少5年以上，特殊情况下可延长存档时间。

c. 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露。

4. 病历质量监控a. 医院应建立病历质量监控机制，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时纠正。

b. 监控内容包括病历的完整性、准确性、规范性以及医疗操作的合理性等。

五、执行流程1. 病历书写：医务人员在就诊过程中按照规范要求进行病历书写。

2. 病历审核与签名：主治医生对病历进行审核，并在病历上签名确认。

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构保障医疗质量、提高医疗服务水平的重要手段。

通过建立科学合理的病历质量管理控制制度，可以有效规范医务人员的行为，提高病历的准确性和完整性，保障医疗安全。

一、规范病历书写要求1.1 确保病历书写规范化：规范病历书写格式，包括病历首页、病程记录、医嘱等内容，统一字体、字号、行间距，确保易读性。

1.2 强调病历书写规范性：要求医务人员书写病历时必须使用规范术语、避免使用缩写词，确保病历内容准确无误。

1.3 加强病历书写培训：定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和规范意识，确保病历质量。

二、加强病历审核监督2.1 设立病历审核机构：建立病历审核部门，负责对医务人员书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和完整性。

2.2 强化审核标准：制定病历审核标准，明确审核人员的审核范围和标准，确保审核工作的严谨性和公正性。

2.3 定期开展病历审核培训：对审核人员进行定期培训，提高其审核水平和技能，确保审核工作的质量。

三、建立病历质量评估机制3.1 制定病历质量评估标准：明确病历质量评估的指标和标准，建立科学合理的评估体系，对医务人员的病历质量进行评估。

3.2 定期开展病历质量评估：定期对医务人员的病历质量进行评估，发现问题及时纠正，提高病历质量。

3.3 建立奖惩机制：对病历质量较好的医务人员赋予奖励，对病历质量较差的医务人员进行处罚，激励医务人员提高病历质量。

四、加强信息安全管理4.1 加强病历信息保密：建立严格的病历信息保密制度，禁止未经授权的人员查阅、泄露病历信息，保护患者隐私权。

4.2 定期进行信息安全培训：对医务人员进行信息安全培训，加强其信息安全意识，确保病历信息的安全性。

4.3 建立信息安全监督机制：建立信息安全监督机制，定期对病历信息进行检查，发现问题及时处理，保障病历信息安全。

五、建立病历质量管理制度5.1 确立病历质量管理责任部门：明确病历质量管理的责任部门和责任人，建立健全的管理机制，确保病历质量管理工作的顺利进行。

病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。

二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。

三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。

四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。

病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。

2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。

3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。

(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。

(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。

2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。

3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。

(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。

2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。

3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。

(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。

2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。

3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。

五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。

2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

病历质量审查管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院的病历质量管理，确保病历的真实、准确、完整，保障患者的合法权益，提高医疗服务质量，订立本《病历质量审查管理制度》（以下简称“本制度”）。

本制度依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》《中华人民共和国卫生法》等相关法律法规、规章及医院相关职业道德规范。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部医务人员进行病历书写、修改和审查的过程。

第三条定义和解释1.病历：指患者就诊期间医务人员对患者的诊断、治疗、护理等情况进行记录的文书。

2.病历质量审查：指对医院内医务人员书写的病历进行审核、评估、纠偏的过程。

第二章病历质量审查流程第四条病历填写责任1.主治医师负责填写或引导下级医务人员填写病历。

2.医务人员在填写病历时，应确保准确记录患者的病情、诊断、治疗等关键信息。

3.禁止擅自窜改、删除、修改他人的病历记录。

第五条病历书写规范1.病历书写应依照医院规定的模板和格式进行，确保内容的完整、清楚、系统。

2.书写病历时应使用规范的医学术语，避开使用模糊、笼统的表述。

3.病历中的医嘱和处方应规范书写，包含药品名称、剂量、使用方法等明确要求。

第六条病历质量审核1.医务科室设立病历质量管理岗位，负责日常病历质量的监督、审核、培训工作。

2.病历质量审核人员应经过专业培训，具备医学知识和审核本领，并定期更新知识。

3.病历质量审核应依照医院订立的审核标准和程序进行，包含审核病历的时限、流程等方面的规定。

4.审核人员应及时发现病历中的不规范、不准确、不完整等问题，并向医务人员提出改进建议。

第七条病历纠错和追溯1.一旦发现病历中的错误，医务人员应及时进行纠错，并在病历上注明纠错时间、纠错人员和原因。

2.病历纠错和追溯应依照医院订立的程序进行，确保全部修改的病历都有明确的时间记录和责任人。

第八条病历保密和权限管理1.全部医务人员应严格遵守患者隐私保护的相关法律法规，确保患者的个人信息不被泄露。

病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为保证病历质量、提高医疗服务水平而制定的一套规范和标准。

它对医疗机构的病历书写、管理、归档等环节进行全面监控和管理，以确保病历的准确性、完整性和可靠性。

本文将从五个方面详细介绍病历质量管理控制制度的内容。

一、规范病历书写1.1 严格要求医生书写规范医生在书写病历时，应遵循规范的书写要求，包括病历的格式、内容和用词等方面。

病历应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。

1.2 强调医生书写的时效性医生应及时记录患者的诊疗过程，保证病历的时效性。

在紧急情况下，医生应当优先完成病历的书写，确保患者的治疗能够及时进行。

1.3 加强对医生书写的培训和监督医疗机构应定期组织对医生的病历书写进行培训，提高医生的书写水平和规范意识。

同时，医疗机构还应建立监督机制，对医生的病历书写进行抽查和评估，及时发现问题并进行纠正。

二、加强病历管理2.1 建立病历管理制度医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的存储、归档和保密等方面的要求。

制度应包括病历的分类、编号、存档期限等内容，确保病历的安全和可追溯性。

2.2 定期进行病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。

评估结果可作为医疗机构改进病历管理的依据，提高病历质量。

2.3 加强病历保密措施医疗机构应加强对病历的保密措施，确保患者个人隐私的安全。

惟独经过授权的医务人员才干查阅和使用病历，避免病历信息的泄露和滥用。

三、提高病历质量检查3.1 建立病历质量检查机制医疗机构应建立病历质量检查机制，定期对病历进行检查。

检查内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性等方面，确保病历的质量符合标准。

3.2 设立病历质量检查小组医疗机构可组建病历质量检查小组，由专业人员组成，负责对病历的质量进行检查和评估。

小组成员应具备丰富的临床经验和病历管理知识，能够全面、客观地评估病历质量。

住院病历质量管理制度一、目的为了加强住院病历质量管理，确保医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有住院患者的病历管理。

三、制度内容（一）病历书写规范1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰，标点正确。

2. 病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意更改或删减。

3. 病历应当由具有执业资格的医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。

4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（二）病历质量检查1. 医院设立病历质量管理委员会，负责病历质量的全面管理和监督。

2. 病案室负责对归档病历进行质量检查，每月随机抽查[X]份病历，包括运行病历和归档病历，重点检查病历的完整性、规范性和准确性。

3. 临床科室每月对本科室病历进行质量检查，对存在的问题进行分析和整改。

4. 医院定期召开病历质量分析会，对病历质量存在的问题进行讨论和总结，提出改进措施。

（三）病历质量评价1. 病历质量评价采用分项评分法，总分[X]分，包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、医嘱单、检查报告单、护理记录等项目。

2. 病历质量评价结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级，优秀率不超过[X]%。

3. 对于病历质量评价为优秀的医师和科室，给予表彰和奖励；对于病历质量评价为不合格的医师和科室，给予批评和处罚。

（四）病历管理1. 住院病历应当在患者出院后[X]个工作日内归档，归档病历应当按照规定顺序排列，妥善保管。

2. 病案室应当建立病历借阅制度，严格借阅手续，防止病历丢失或损坏。

3. 涉及医疗纠纷或事故的病历，应当按照相关法律法规进行封存和保管。

4. 病案室应当建立电子病历管理制度，保障电子病历的安全和有效使用。