(完整)医疗合作协议书(医院和医生)
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医生合作协议范本3篇篇1甲方(医院方):____________________乙方(医生方):____________________根据有关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上,就共同合作从事医疗活动达成以下协议:一、协议目的双方本着加强医疗合作、提升医疗服务水平、保障患者权益的目的,通过本协议明确合作内容、双方权利义务等,以实现共同发展和共赢。
二、合作内容1. 诊疗科目:双方合作开展的诊疗科目为____________________。
2. 合作形式:甲方提供医疗场所及相关设施,乙方提供专业医疗服务。
3. 服务范围:双方合作的医疗服务范围包括但不限于门诊、病房、手术、会诊等。
三、合作期限本协议自签订之日起生效,有效期为____年。
期满后,经双方协商一致,可续签本协议。
四、甲方权利和义务1. 甲方有权要求乙方提供真实的医师资格证明及相关执业证书。
2. 甲方有权对乙方的医疗行为进行监督和管理,确保医疗质量和安全。
3. 甲方应提供符合标准的医疗场所、设施和辅助人员,保障医疗活动的顺利进行。
4. 甲方应按照约定支付乙方相应的合作费用。
5. 甲方应尊重乙方的专业知识,涉及重大医疗决策应与乙方充分协商。
五、乙方权利和义务1. 乙方应提供真实的医师资格证明及相关执业证书,确保具备从事医疗活动的合法资质。
2. 乙方应遵守甲方的医疗规章制度,按照规定的诊疗科目和服务范围从事医疗活动。
3. 乙方应保证医疗质量和安全,尽量减少医疗差错和纠纷的发生。
4. 乙方有权获得约定的合作费用,并有权要求甲方提供必要的支持和协助。
5. 乙方应积极参与甲方组织的各类医疗培训和学习,提高医疗水平。
六、合作费用及支付方式1. 合作费用:双方根据合作的具体情况和约定,确定合作费用。
2. 支付方式:甲方应按照约定的时间和方式支付合作费用,确保及时足额支付。
3. 费用调整:如因市场变化、政策调整或其他原因需调整合作费用,双方应协商一致,并签订书面补充协议。
医院和医生合作协议(精选5篇)(经典版)编制人:__________________审核人:__________________审批人:__________________编制单位:__________________编制时间:____年____月____日序言下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。
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医生合作协议范本3篇篇1本协议旨在明确合作双方(即甲方和乙方)在医疗合作过程中的职责、权利和义务,确保合作双方共同为患者提供优质的医疗服务。
一、协议双方甲方:(医疗机构名称),地址:(医疗机构详细地址)乙方:(医生姓名),性别:(医生性别),身份证号码:(医生身份证号码),执业地点:(医生执业地点)二、合作内容1. 甲乙双方同意,由乙方在甲方的医疗机构内从事临床医疗工作,包括但不限于诊断、治疗、手术、会诊等。
2. 甲方为乙方提供合法的医疗场所、医疗设备与设施,确保乙方能够顺利开展医疗工作。
3. 甲乙双方共同开展医学研究、学术交流活动,提高医疗技术水平。
三、合作期限本协议自签订之日起生效,有效期为_____年/月,到期后可经双方协商续签。
四、职责与义务1. 甲方职责与义务:(1)甲方有权对乙方的医疗行为进行监督和管理,确保医疗安全。
(2)甲方应按照国家规定,为乙方提供必要的医疗设备和设施。
(3)甲方应协助乙方处理医疗纠纷和医疗事故,维护甲乙双方的合法权益。
(4)甲方有义务为乙方提供必要的培训和学习机会,提高乙方的医疗技术水平。
2. 乙方职责与义务:(1)乙方应遵守甲方的医疗规章制度,确保医疗安全。
(2)乙方应以患者的健康为中心,尽职尽责地提供医疗服务。
(3)乙方有义务参加甲方组织的医学研究和学术交流活动。
(4)乙方应积极配合甲方处理医疗纠纷和医疗事故。
五、利益分配1. 甲乙双方约定,在合作期间,甲方按照国家规定给予乙方相应的诊疗费用。
2. 双方共同开展的医学研究、学术交流活动所产生的成果或收益,由双方按约定比例分配。
六、违约责任1. 若甲乙双方任一方违反本协议的约定,应承担违约责任,并赔偿对方因此造成的损失。
2. 在合作期间,若乙方在甲方医疗机构内从事违法、违规医疗行为,由乙方承担全部法律责任。
七、其他事项1. 本协议未尽事宜,由甲乙双方协商解决。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
本协议自双方签字盖章之日起生效。
医生合作协议范本5篇全文共5篇示例,供读者参考篇1医生合作协议范本合作协议【日期】年【月】日甲方:(医院名称)地址:(医院地址)法定代表人:(医院法定代表人)电话:(医院联系电话)乙方:(个人医生姓名)身份证号码:(个人医生身份证号)联系电话:(个人医生联系电话)甲、乙双方经友好协商,本着互利互惠、诚实守信的原则,就甲方雇佣乙方为甲方医院提供医疗服务达成如下协议:第一条合作内容1. 乙方作为甲方医院的个人医生,负责为患者提供医疗诊疗服务。
乙方需具备相应的医学资质和执业证书,保证提供的医疗服务合乎相关法律法规要求。
2. 乙方需遵守甲方医院的管理制度和规定,按照医院要求提供服务,积极配合医院工作,确保医疗质量和医疗安全。
第二条合作期限1. 本协议自双方签字盖章之日起生效,至【日期】年【月】日结束。
2. 若需延长合作期限,双方须提前协商一致,并签订书面延长协议。
第三条报酬及费用1. 甲方按照乙方提供的医疗服务项目和工作量支付相应报酬。
双方应在每月【日期】前结算上月服务费用。
2. 乙方在合作期间需自行承担相关医疗保险、社会保险等费用。
第四条保密条款1. 双方应妥善保管患者相关信息,不得擅自泄露患者隐私信息。
2. 双方对于合作期间获知的医院经营、管理、技术等商业秘密应保密,不得私自转让或泄露。
第五条违约责任1. 若因一方违反合作协议导致合作受损,另一方可要求违约方承担相应的违约责任,并赔偿因此造成的损失。
2. 若一方出现严重违约情况,影响合作的正常进行,另一方有权解除本协议。
第六条争议解决双方在履行协议过程中出现争议,应通过友好协商解决。
若协商无果,可向相关法律机构申请仲裁或提起诉讼解决。
第七条其他事项1. 本协议的任何修改、补充须经双方协商一致,并以书面形式确认。
2. 本协议任何条款若违反相关法律法规,以法律规定为准。
第八条生效与终止本协议自双方签字盖章之日起生效。
合作期满,协议自动终止。
甲方(盖章):乙方(签字):法定代表人签字:日期:【日期】年【月】日本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等效力。
医生与医院医疗合作协议书一、合作内容甲方(医生)与乙方(医院)同意在医疗领域展开全面合作。
具体合作内容包括但不限于以下几个方面:1. 甲方将定期为乙方提供专业的医疗咨询服务,包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定等。
2. 乙方将为甲方提供必要的医疗设备和场地,以便甲方能够顺利进行医疗服务。
3. 双方将共同开展医疗科研项目,共享科研成果。
二、合作期限本协议自签署之日起生效,有效期为三年。
期满后,如双方同意继续合作,可提前三个月签订新的合作协议。
三、权利与义务1. 甲方有义务按照约定的时间、地点为乙方提供医疗服务,并保证服务质量。
如有特殊情况不能履行约定,应提前通知乙方。
2. 乙方有权监督甲方的医疗服务质量,如发现服务质量问题,有权要求甲方改正。
同时,乙方也有义务为甲方提供必要的工作条件。
3. 双方应尊重对方的知识产权,未经对方同意,不得擅自使用或泄露对方的商业秘密。
四、违约责任任何一方违反本协议的约定,都应承担违约责任,赔偿对方因此而造成的损失。
五、争议解决本协议的解释权归甲乙双方共同拥有。
对于因执行本协议而引起的争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方都有权向人民法院提起诉讼。
六、其他本协议未尽事宜,由甲乙双方协商决定。
本协议的修改和补充,必须经甲乙双方书面同意,作为本协议的组成部分。
七、附则本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(医生):______________ 日期:_____________乙方(医院):______________ 日期:_____________。
第1篇甲方:(医疗机构名称)地址:(医疗机构地址)法定代表人:(法定代表人姓名)乙方:(医生姓名)地址:(医生地址)根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,就乙方在甲方处开展医疗服务事宜达成如下协议:一、合作内容1. 合作方式:乙方作为甲方聘请的医生合作伙伴,在甲方医疗机构内从事医疗、诊疗、咨询等工作。
2. 服务范围:乙方在甲方医疗机构内提供以下服务:- 门诊诊疗;- 急诊救治;- 会诊服务;- 咨询解答;- 其他甲方要求的服务。
3. 工作时间:乙方在甲方医疗机构内的工作时间为每周(具体工作日及工作时间)。
二、合作期限1. 合作期限:本协议的有效期为自双方签字盖章之日起至____年____月____日止。
2. 续约:本协议期满前____个月,双方可就续约事宜进行协商,如双方同意续约,应在本协议期满前____日内签订书面续约协议。
三、双方的权利与义务1. 甲方权利与义务:- 甲方应提供乙方必要的医疗设备、药品、病历等,确保乙方正常开展医疗服务;- 甲方应按照国家规定和行业标准,为乙方提供安全、卫生的工作环境;- 甲方应保障乙方的合法权益,包括但不限于工资待遇、福利待遇等;- 甲方应按时支付乙方工资及各项费用;- 甲方应依法对乙方的工作进行监督管理。
2. 乙方权利与义务:- 乙方应遵守国家法律法规、医疗机构规章制度和医疗行业规范;- 乙方应严格按照诊疗规范进行诊疗活动,确保医疗安全;- 乙方应保守患者隐私,不得泄露患者信息;- 乙方应按时完成工作任务,提高工作效率;- 乙方应积极参加甲方组织的各类培训和学术活动。
四、工资及待遇1. 工资:乙方在甲方医疗机构内的工作工资为每月人民币____元,具体支付方式为____(如:每月支付、按季度支付等)。
2. 福利待遇:乙方享有国家规定的各类福利待遇,包括但不限于:- 社会保险;- 住房公积金;- 法定节假日;- 年假;- 其他福利。
医生合作协议范本6篇篇1甲方(医院方):_________________________乙方(医生方):_________________________根据中华人民共和国有关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的基础上,就共同合作从事医疗服务活动达成以下协议:一、协议目的双方本着为患者提供高质量医疗服务的目的,通过合作实现优势互补、资源共享,共同提高医疗技术和服务水平,促进双方共同发展。
二、合作期限本协议自双方签字之日起生效,有效期为______年。
到期后如双方均有意愿继续合作,经协商一致,可以续签本协议。
三、合作内容1. 甲乙双方共同开展临床诊疗、学术交流和医疗技术培训等活动。
2. 甲方为乙方提供合法的医疗执业环境及必要的医疗设施。
3. 乙方在甲方的安排下,负责特定的科室或病种的诊疗工作,并参与相关教学活动。
4. 双方共同承担医疗质量、医疗安全责任,共同提高医疗服务质量。
四、权利义务(一)甲方权利义务1. 甲方有权对乙方的医疗行为进行监督和管理,确保医疗质量和安全。
2. 甲方应为乙方提供必要的医疗资源和设施,保障乙方正常开展医疗工作。
3. 甲方应根据工作需要,合理安排乙方的工作时间和任务。
4. 甲方有权根据工作需要,对乙方的岗位职责进行调整。
5. 甲方应按约定支付乙方劳务报酬。
(二)乙方权利义务1. 乙方应遵守国家法律法规和甲方的规章制度,依法依规开展诊疗工作。
2. 乙方应尽职尽责,为患者提供高质量的医疗服务。
3. 乙方有权获得甲方按约定支付的劳务报酬。
4. 乙方应积极参与甲方的学术交流和医疗技术培训等活动。
5. 乙方应对甲方承担保密义务,不得泄露甲方及患者的隐私。
五、劳务报酬及支付方式1. 甲方按约定向乙方支付劳务报酬。
具体金额、支付时间和方式等事宜,由双方另行协商确定。
2. 乙方在甲方发生的差旅费、食宿费等费用,由双方按约定承担。
六、违约责任1. 甲乙双方如一方违反本协议约定,应承担违约责任,并赔偿对方因此造成的损失。
医疗合作协议合同范本8篇篇1甲方:XXXX医院乙方:XXXX医疗机构根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规,甲乙双方本着平等、自愿、互利的原则,经友好协商,达成以下医疗合作协议:一、合作宗旨双方通过合作,共同提升医疗服务水平,实现资源共享、优势互补,为患者提供更加优质、便捷的医疗服务。
二、合作内容及方式1. 医疗服务合作:甲乙双方同意在医疗领域开展深度合作,包括但不限于临床诊疗、医学检查、病理诊断、远程医疗等方面。
2. 学术交流与合作:双方定期开展学术交流活动,共同提高医疗技术水平。
甲方有权参与乙方举办的学术会议、研讨会等活动,乙方有权参与甲方举办的类似活动。
3. 人员培训:双方互派医务人员进行交流培训,提高医务人员业务水平和综合素质。
4. 医疗技术支持:双方共同为患者提供医疗技术支持,包括远程会诊、疑难病例讨论等。
三、合作期限本合作协议自双方签字之日起生效,有效期为XX年。
到期后,经双方协商一致,可续签本协议。
四、合作条件及承诺1. 甲方承诺:提供优质的医疗服务,严格遵守国家法律法规和医疗规范,确保医疗质量和安全。
2. 乙方承诺:积极配合甲方开展医疗服务合作,共享资源,优势互补,共同提高医疗服务水平。
3. 双方共同承诺:保护患者隐私,确保医疗信息安全。
4. 甲乙双方共同制定合作计划,明确合作目标、任务及分工。
5. 双方应定期沟通、协商,共同解决合作过程中出现的问题。
五、知识产权及利益分配1. 双方在合作过程中产生的知识产权归属,依照相关法律法规及本协议约定执行。
2. 双方合作产生的直接经济效益,按照约定比例进行分配。
具体分配比例及方式,由双方另行签订补充协议确定。
六、违约责任及解决方式1. 甲乙双方应严格遵守本协议的约定,如一方违反约定,应承担违约责任。
2. 双方因履行本协议产生的纠纷,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可提交有管辖权的人民法院诉讼解决。
七、其他事项1. 本协议未尽事宜,由双方另行协商补充。
医疗合作协议书(医院和医生)第一篇:医疗合作协议书(医院和医生)医疗合作协议书(医院和医生)医疗合作协议书为了促进医疗的深入发展,充分发挥专科特色的优势,引进乙方资金、技术、设备,更好的为患者提供优质的医疗服务质量,共同创造经济和社会效益。
本着平等互利的原则,经双方协商签订如下协议:一、合作双方甲方:XX市XX综合门诊部(以下简称甲方)乙方: XXX(以下简称乙方)二、合作科目名称: 妇科、泌尿科(性病科)、包皮科、腋臭科、肛肠科、五官科、牙科。
三、合作期限: 合作期XXXX 年月日起至XXXX 年月日止。
合作期为叁年。
四、宗旨、合作性质(1)宗旨:建成专业化、规范化、上规模的治疗中心。
(引进国内外先进的医疗技术和先进的管理机制)。
(2)合作性质:在院方领导下,向乙方下达经济指标责任制,合作的科目由乙方自行经营管理,经济独立核算、盈亏自负。
3)甲乙双方的一切活动,必须遵守中华人民共和国的法律、法规和有关条例规定。
(五、甲乙双方责任和义务:1、甲方责任和义务:(1)负责向当地卫生主管部门完成报批手续,负责办理广告审批手续,费用由乙方负责。
(2)提供医疗用房二楼除邹伟权一间外,其它为乙方医疗用房,另三楼三间为邹伟权的用房,其它为乙方支配,门诊后小房提供给乙方的房子间,详细见图表。
并协助保证提供水、电、暖、通信基础设施。
(3)有偿提供门诊统一发票及医疗印刷品,费用由乙方承担。
(4)合作的科目属院方的一个独立科室,上级有关部门的关系均由甲方负责协调。
(5)自合作生效起,甲方不得在本院及其他地点开设同类的科室,如有发现按违约(伍万元)处理。
(6)为了维护双方的利益和声誉,对外双方有责任承认此合作科目属甲方的一个独立科室,并视乙方为本单位在职医务工作者。
(7)甲方提供门诊在经营过程中一切需要对外证明及出示的有关手续和文件。
(8)协助负责办理门诊为乙方如期开办及开展运转所委托的其他工作。
(9)甲方不得超科室经营如:(皮肤科不得以治疗皮肤病为由,而治疗性病或泌尿性疾病)。
医生与医院合作的协议书甲方(医院):_____________________地址:_________________________________法定代表人:_________________________联系电话:_________________________乙方(医生):_____________________身份证号码:_______________________联系电话:_________________________鉴于甲方是一家合法注册并运营的医疗机构,乙方是一位具有相应资质的医疗专业人员,双方本着互惠互利、共同发展的原则,经友好协商,就乙方在甲方医疗机构内提供医疗服务事宜达成如下协议:第一条合作内容1.1 乙方同意在甲方医疗机构内担任医生职务,提供诊疗服务。
1.2 乙方应遵守甲方的规章制度,保证医疗服务质量,维护甲方的声誉和利益。
第二条合作期限2.1 本协议自________年____月____日起至________年____月____日止,有效期为____年。
2.2 合作期满后,双方可协商续签协议。
第三条工作职责3.1 乙方应按照甲方的安排,完成规定的医疗工作。
3.2 乙方应保持专业素养,不断提升医疗技能和服务水平。
第四条报酬与福利4.1 甲方应按照双方约定的标准,按时支付乙方的报酬。
4.2 甲方应为乙方提供必要的工作条件和福利待遇。
第五条保密条款5.1 双方应对合作过程中知悉的商业秘密和患者隐私予以保密。
5.2 未经对方书面同意,任何一方不得泄露合作内容及相关信息。
第六条违约责任6.1 如一方违反本协议约定,应承担违约责任,并赔偿对方因此遭受的损失。
6.2 因不可抗力导致无法履行协议的,双方应协商解决。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先通过协商解决。
7.2 如协商不成,任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议未尽事宜,双方可另行协商补充。
医疗合作协议书(医院和医生)
医疗合作协议书
为了促进医疗的深入发展,充分发挥专科特色的优势,引进乙方资金、技术、设备,更好的为患者提供优质的医疗服务质量,共同创造经济和社会效益。
本着平等互利的原则,经双方协商签订如下协议:
一、合作双方
甲方:XX市XX综合门诊部(以下简称甲方)
乙方: XXX (以下简称乙方)
二、合作科目名称:
妇科、泌尿科(性病科)、包皮科、腋臭科、肛肠科、五官科、牙科。
三、合作期限:
合作期XXXX 年月日起至XXXX 年月日止。
合作期为叁年。
四、宗旨、合作性质
(1) 宗旨:建成专业化、规范化、上规模的治疗中心。
(引进国内外先进的医疗技术和
先进的管理机制)。
(2) 合作性质:在院方领导下,向乙方下达经济指标责任制,合作的科目由乙方自行
经营管理,经济独立核算、盈亏自负。
3) 甲乙双方的一切活动,必须遵守中华人民共和国的法律、法规和有关条例规定。
(
五、甲乙双方责任和义务:
1、甲方责任和义务:
(1) 负责向当地卫生主管部门完成报批手续,负责办理广告审批手续,费用由乙方负责。
(2) 提供医疗用房二楼除邹伟权一间外,其它为乙方医疗用房,另三楼三间为邹伟权的
用房,其它为乙方支配,门诊后小房提供给乙方的房子间,详细见图表。
并协助
保证提供水、电、暖、通信基础设施。
(3) 有偿提供门诊统一发票及医疗印刷品,费用由乙方承担。
(4) 合作的科目属院方的一个独立科室,上级有关部门的关系均由甲方负责协调。
(5) 自合作生效起,甲方不得在本院及其他地点开设同类的科室,如有发现按违约(伍
万元)处理。
(6) 为了维护双方的利益和声誉,对外双方有责任承认此合作科目属甲方的一个独立科
室,并视乙方为本单位在职医务工作者。
(7) 甲方提供门诊在经营过程中一切需要对外证明及出示的有关手续和文件。
(8) 协助负责办理门诊为乙方如期开办及开展运转所委托的其他工作。
(9) 甲方不得超科室经营如:(皮肤科不得以治疗皮肤病为由,而治疗性病或泌尿性疾病)。
(10) 医、农保批下后甲方应协助乙方作好医、农保刷卡工作。
2、乙方的责任和义务:
(1) 乙方负责投资微波治疗仪、激光治疗仪、微米光治疗仪、盆腔炎治疗仪、肛肠治疗
设备及一切器械、药品、装修、总务投资的配置及活动资金总计150仪等高科技诊疗
万左右。
(由乙方支配,归乙方所有)。
(2) 乙方负责本科室药品采购,所有药品须具有“三证齐全”,国家准字号药品,不得使
用冒、伪劣药品,如违约造成的一切后果由乙方自负。
(3) 所有应聘的医务人员要有国家颁发的资格证书,经当地卫生部门注册(注册期间医
务人员可上岗),扩大服务项目,并对现有医务人员进行专业的培训。
(4) 乙方自行承担医务人员的工资待遇。
(5) 乙方自行承担合作项目的经营风险(盈亏自负)。
(6) 乙方必须遵守当地的医疗标准执行收费,对违反造成的处罚由乙方承担。
(7) 乙方发生的医疗纠纷、事故的处理由乙方承担,刑事、民事经济责任,甲方负责协
助处理。
(8) 乙方发生的债权债务由乙方承担,甲方概不负责。
(9) 乙方使用发票按税务规定纳税,每月结清一次。
(10) 乙方所投资的医疗设备,甲方有权共享,按营业额30%提成。
(11) 乙方应在门诊一楼设导医台,导医人员工资由乙方支付。
六、双方责任:
(1) 在合作期间,双方应遵守合同条款,乙方在经营过程中,应遵纪守法,按医院的规
章制度办事,如出现医疗事故纠纷,乙方调解困难时,甲方出面协调,费用由乙方
负担。
(2) 在合同期间,因政策性原因产生合作的项目无法宣传广告,导致乙方无法开展的情
况下,乙方有权解除合作。
(3) 乙方要爱护房屋及水电设施,未经甲方同意不得擅自改变房屋的自然结构,装修时
需经甲方同意后方可施工,否则甲方有权力令其恢复原状或照价赔偿。
(4) 在合同期间,甲乙双方要相互维护维护对方的权益,不得相互抵毁影响对方的声誉。
(5) 如甲方不履行本合同,造成乙方门诊无法经营或无法达到合同规定经营目的的导致
乙方受到经济损失时,视作违约方单方终止合同,并必须承担赔款(壹拾万元)责任。
如乙方不履行本合同。
应向甲方赔款( 壹拾万元)经济损失。
(6) 如遇不可抗拒因素(地震、台风、水灾、战争、)直接影响合同的履行或者不能按约定的条件履行的,遇有上述不可抗拒的一方应立即申报通知对方,并出示有效证
明文件,由双方协商决定是否解除合同或者部分争议履行合同的责任,或延期履行
合同,甲方应确保门诊部的正常运作,不得以政策原因为由单方面终止合作。
(7) 门诊部水费按清单甲方支付20%、乙方支付80%,电费按清单甲方支付30%、乙
方支付70%。
房屋出租管理费的交纳
自乙方开诊之日起,乙方每次按3个月向甲方交纳管理费(含房屋租赁费),每年壹拾贰万元整人民币。
七、管理方式
(1) 合作的科目作为医院的一个独立部门,接受甲方的行政监督。
(2) 在经营上乙方实行独立部门核算,自负盈亏。
本合同一式二份,甲乙双方各执一份。
本合同虽档未经公证,但双方签字后同样具有法律效力,双方自签字盖章后生效,在执行中如有未尽事宜,双方本着互助互利的友好协商解决。
甲方盖章乙方盖章
甲方代表签字: 乙方代表签字:
日期: 日期:。