2019最新医院感染监测规范(附表)

1、政策确定以下项目为重点监控的工作内容，包括尿道相关性感染，进行该项目的目标性监测程序。

2、目的2.1尿道（尿道内插导尿管/留置尿管引起的相关性感染）医院感染率，以掌握本院科室医院感染发病率及多发部位，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2.2向医务人员反馈治疗或操作的危险性。

3、目标3.1尿道插管相关性的医院感染率控制在合理范围。

3.2防止或减少医院感染、传染病暴发。

4、管理监控机构4.1各临床科室、院感科每月负责全院的检查、统计、原因查找形成报表，报院感控制委员会，院感科每月进行检查、监督和不定期抽查、改进措施的制定。

医务科、护理部参与检查和行动落实督导。

4.2院感科负责监控、收集资料、医院感染控制委员会检查监督，医务科、护理部、总务科等相关部门共同参与检查和行动落实督导，一旦发现严重事件，相关部门/科室及时上报院感科和医院感染管理委员会、院感科及时向相关职能科室通报，共同制定预防和控制措施。

5、检查依据《感染管理手册》6、监控方式和检查频率6.1医院感染和传染病病例6.1.1临床科室自查，每天填写使用留置尿管插管病人“监测表”，每月25日前交至院感科。

6.1.2各科医生、护士、检验科报告：发现疑似或确诊的感染病例在24小时内按《医院感染与报告控制制度》、《法定报告传染病管理制度》程序，经主治医生及时向本科室医院感染监控小组负责人（既科主任）报告，并填写“报告卡”报院感科（班外时间、节假日按上述两个制度程序报告）。

6.1.3医院感染或传染病暴发、流行：各科室/部门、院感科如发现同一区域出现医院感染同源感染3例或3例以上（说明：重要病原体1例）、传染病超过《医院突发传染病事件应急预案医院感染管制规程》中分类及时评估标准，立即上报医院感染管理委员会、院长、医务科、护理部等相关部门同时参与预防和控制，院感科接报告后立即核实、监督检查。

6.1.4院感科每天查询出入院病人疾病诊断等动向，检验科每月查阅现患病人（检查重点：感染性疾病病人（含传染病病人）、尿管、动静脉置管病人等），以发现感染病例，督促科室做好消毒隔离和控制措施，并深入相关科室，核实感染病例及消毒隔离执行情况。

医院感染病例监测、报告制度
（2019年）
一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。

通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。

二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等为医院感染控制工作提供科学依据。

应采取如下监测方法：
1、取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。

医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。

医院感染管理科必须每季度对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。

医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。

2、全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测
目标。

每年开展1-2项。

定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。

三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

附：医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标。

医院手术部（室）医院感染控制规范（2019年版）目录1.范围 (2)2.规范性引用文件 (2)3.术语和定义 (3)4.医院感染控制原则 (7)5.环境控制 (8)6.人员管理要求 (12)7.无菌技术操作管理 (14)8.预防性抗菌药物使用 (16)9.仪器设备管理 (17)10.物品管理 (17)11.手术器械管理 (18)12.医疗废物管理 (18)13.卫生学监测与调查 (19)附录A （规范性附录）手术部(室)预防医院感染基本制度 (22)附录B （规范性附录）手术部（室）清洁与消毒基本要求 (23)附录C （规范性附录） (25)附录D （规范性附录）手术部（室）仪器清洁消毒要求 (26)1.范围本标准规定了医院手术部（室）医院感染控制原则、环境控制、人员管理要求、无菌技术操作管理、预防性抗菌药物使用、仪器设备管理、物品管理、手术器械管理、医疗废物管理、卫生学监测与调查。

本标准适用于各级各类医院，其他设置手术部（室）的医疗机构可参照执行。

2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T13554高效空气过滤器GB/T14295空气过滤器GB15982医院消毒卫生标准GB19083医用防护口罩技术要求GB19193-2003疫源地消毒总则GB50333医院洁净手术部建筑技术规范GB50591洁净室施工及验收规范WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范YY/T0469医用外科口罩技术要求YY/T0506.2-2009病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平3.术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

医院手术区感染防控规范(2019版)医院手术区感染防控规范（2019版）一、引言为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构感染管理规定》和《医院感染管理规范》，结合我国实际情况，制定本规范。

二、范围本规范适用于各级各类医疗机构的手术区感染防控工作。

三、术前准备1. 术前评估：医护人员应全面评估患者的健康状况，了解患者的感染风险因素，制定针对性的感染防控措施。

2. 术前教育：向患者及家属讲解手术区的感染防控知识，提高患者的自我防护意识。

3. 术前准备：手术室应保持清洁、干燥、通风良好，配备必要的消毒设施和防护用品。

四、术中操作1. 手卫生：医护人员在进入手术室前后应进行手卫生，严格执行手卫生规范。

2. 个人防护：医护人员应根据手术类型和患者感染风险，穿戴适当的个人防护用品。

3. 消毒灭菌：严格执行无菌操作规程，对手术器械、手术敷料等进行彻底消毒灭菌。

4. 减少空气污染：尽量避免术中产生气溶胶，使用有效的空气净化设备。

5. 术中监测：密切观察患者生命体征，及时发现并处理感染征兆。

五、术后管理1. 术后随访：对术后患者进行定期随访，了解患者恢复情况，及时发现并处理感染问题。

2. 医疗废物处理：严格执行医疗废物处理规范，防止感染传播。

3. 环境清洁：定期对手术室进行清洁和消毒，保持环境整洁。

六、培训与教育1. 医护人员应接受感染防控知识的培训，提高感染防控能力。

2. 定期组织感染防控知识讲座，提高全体员工的感染防控意识。

七、监督与评估1. 建立健全感染防控管理制度，加强对手术区感染防控工作的监督与评估。

2. 定期对感染防控工作进行检查，发现问题及时整改。

八、附则本规范自发布之日起实施，原有相关规定与本规范不符的，以本规范为准。

医院感染管理部门应根据本规范制定具体的实施细则，并报医疗机构感染管理委员会备案。

九、修订历史1. 2019年1月1日发布首次版本。

十、结束语本规范的制定和实施，旨在为医院手术区感染防控工作提供明确的指导和要求，保障患者安全，提高医疗质量。

本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！2020最新医院感染监测规范1 范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

本标准适用于医院和妇幼保健院。

有住院床位的其他医疗机构参照执行。

2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。

凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。

凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

3 术语和定义3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

3.2 患者日医院感染发病率nosocomial infection incidence per patient-day是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

3.4 目标性监测target surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

3.5 抗菌药物antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。

精选全文完整版医院感染控制监测指标医院感染控制监测指标一、卫生学监测标准1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准不同环境类别有不同的标准，如Ⅰ类层流洁净手术室、层流洁净病房的空气标准为≤10 cfu/m3，物体表面标准为≤5cfu/cm2，医务人员手标准为≤5 cfu/cm2.监测时间根据不同部门的特殊重点，每1～3个月监测一次，若发生医院感染流行或怀疑与空气、物体表面、医务人员手的污染有关，可随时进行监测。

2、医疗用品卫生标准灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。

内镜经消毒后合格标准为：细菌总数<20 cfu/件，不得检出致病微生物。

接触皮肤的医疗用品标准为≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。

3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准使用中的消毒剂细菌含量应<100 cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。

使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。

二、紫外线消毒效果监测日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。

照射强度监测应对新的和使用中的紫外灯管进行，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2，使用中灯管不得低于70uw/cm2，照射强度监测应每半年一次。

物理监测用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每6个月监测一次。

总之，在这一学年中，我不仅在业务能力上，还是在教育教学上都有了一定的提高。

金无足赤，人无完人，在教学工作中难免有缺陷，例如，课堂语言平缓，语言不够生动，理论知识不够，教学经验不足，组织教学能力还有待提高。

在今后的工作中，我将更严格要求自己，努力工作，发扬优点，改正缺点。

2019年第3季度医院感染目标监测结果分析为完善我院的监测资料，根据医院感染监测规范，院感部自2019年7月1日开ICU导管相关血流、呼吸机相关肺炎、留置尿管相关泌尿道感染的三管监测；现将2季度相关资料汇总、分析如下。

2019年7月1日—9月30共监测观察期总住院日数24733日，全院呼吸机相关肺部感染共发生0例次，感染率0‰；全院留置尿管相关泌尿系感染共发生0例，感染率0‰，；全院血管内导管相关血流感染共发生0例次，感染率0‰具体数据见附表。

1、第三季度全院三管监测感染例数及感染率（‰）月份呼吸机相关肺部感染中心静脉置管相关血流感染留置尿管相关尿道感染使用呼吸机病人数感染例数感染率动静脉置管病人数感染例数感染率留置尿管病人数感染例数感染率7月 11 0 0 33 0 0 35 0 0 8月12 0 0 37 0 0 35 0 0 9月 7 0 0 27 0 0 41 0 0 合计30 0 0 97 0 0 111 0 02、血管内导管相关血流性感染（季度）病区住院人数观察期内总住院日数同期中心静脉插管人数观察期内中心静脉插管总日数中心静脉插管使用率(%)同期CLABSI感染人数同期CLABSI感染例数CLABSI感染率(‰)全院3942 24733 87 634 2.56 0 0 0 内一科570 3650 7 78 2.14 0 0 0 内二科608 4398 5 24 0.55 0 0 0 外一科801 4633 38 251 5.42 0 0 0 外二科680 5060 13 70 1.38 0 0 0 妇产科625 3109 0 0 0 0 0 0 儿科566 3315 0 0 0 0 0 03、呼吸机相关肺炎发病率（季度）4、导尿管相关泌尿系感染发病率(季度)分析：2019年3季度，全院未检测出三管感染相关病例。

2019年第三季度与第二季度同期对比显示呼吸机相关性肺炎率、血管内导管相关血流性感染、导尿管相关泌尿系感染均降低（第三季度三管感染率0%）。

医院感染管理质量控制指标(2019年版)1. 引言医院感染管理是医疗机构保障患者安全和提供优质医疗服务的重要方面。

感染管理的质量控制指标是评估医院感染管理水平和效果的重要工具。

本文档介绍了医院感染管理质量控制指标的2019年版，旨在提供便于医疗机构使用的标准指标，以保障患者安全和提高医疗质量。

2. 感染管理质量控制指标概述感染管理质量控制指标是通过对感染管理相关数据进行整理和分析所得出的指标体系。

这些指标可以用于评估医院感染管理工作的质量和效果，并为改善感染管理提供依据。

质量控制指标主要包括感染发生率、感染预防措施的执行情况、感染管理政策和流程的执行情况等方面的指标。

3. 医院感染发生率感染发生率是评估医院感染管理工作的重要指标之一。

常见的感染发生率指标包括手术部位感染率、院内感染率、耐药菌感染率等。

感染发生率指标的监测可以帮助医疗机构及时发现感染问题，并采取相应的预防和控制措施。

具体感染发生率指标包括：•手术部位感染率：衡量医院手术部位感染的风险和质量控制水平。

•院内感染率：评估医院内患者感染的发生情况，包括呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染等各类感染。

•耐药菌感染率：监测医院内耐药菌感染的情况，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠杆菌等。

•术后感染率：评估手术后患者发生感染的情况，包括手术切口感染和深部组织感染等。

4. 感染预防措施执行情况感染预防措施的执行情况是衡量医院感染管理质量的重要指标之一。

医院应建立感染预防措施标准和流程，并对医务人员的执行情况进行监测和评估。

具体感染预防措施执行情况指标包括：•手卫生合规率：衡量医务人员进行手卫生的合规情况。

•器械消毒合规率：评估医疗器械消毒操作的合规情况。

•感染预防培训覆盖率：评估医务人员接受感染预防培训的覆盖情况。

•隔离措施执行率：衡量医院对患者采取隔离措施的执行情况。

5. 感染管理政策和流程执行情况感染管理政策和流程的执行情况是评估医院感染管理质量的关键指标之一。

2019年医院全套感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。

（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。

（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。

发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。

（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。

（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。

2、暴发报告：（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。

（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。

（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告指标：A、5例以上疑似医院感染暴发；B、3例以上医院感染暴发。

报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。

B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。

2019最新医院感染监测规范（附表）1 范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

本标准适用于医院和妇幼保健院。

有住院床位的其他医疗机构参照执行。

2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。

凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。

凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

3 术语和定义3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

3.2 患者日医院感染发病率nosocomial infection incidence per patient-day是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

3.4 目标性监测target surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

3.5 抗菌药物antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。

通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。

3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌药物的比率。

医院感染诊断标准目录第一章血流感染 (2)第二章医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (6)第三章泌尿道感染 (9)第四章手术部位感染 (11)第五章骨关节感染 (15)第六章中枢神经系统感染 (18)第七章心血管系统感染 (21)第八章眼耳鼻喉口感染 (28)第九章胃肠道感染 (32)第十章肺炎以外的下呼吸道感染 (36)第十一章生殖系统感染 (37)第十二章皮肤软组织感染 (39)第十三章泌尿系统感染 (42)第一章血流感染一、分类：(一) 非中央导管相关性血流感染（Non-central Line Associated BloodstreamInfection）1. 原发性血流感染（Primary bloodstream infection ,BSI）2. 继发性血流感染（Secondary BSI）(二) 中央导管相关性血流感染（Central Line-Associated Bloodstream Infection）二、定义及诊断标准：(一) 原发性血流感染（Primary bloodstream infection ,BSI）1. 定义：实验室证实的血流感染（laboratory-confirmed bloodstream infection,LCBI），并非继发于其他部位感染（特殊类型感染、泌尿道感染、手术部位感染、肺部感染）。

2. 诊断标准：满足以下任何一项即可诊断，其中标准1和标准2适用于所有患者，标准3仅适用于年龄≦1岁的患儿。

1) 1套或多套的血液标本中检测出确定的病原体（NHSN常见的定植菌除外），通过培养或非培养检测方法；且血中病原体与其他部位感染无关（参见继发性血流感染）；2) 至少有以下一种症状或体征：发热（＞38℃）、寒战、低血压（收缩压≤90mmHg）；同时至少2套不同时段采集的血液标本中分离出NHSN常见的定植菌（通过培养或非培养检测方法），且病原体与其他部位感染无关；3) 对于年龄≦1岁的患儿：至少有以下一种症状或体征：发热（＞38℃）、低体温（＜36℃）、呼吸暂停、心动过缓；同时至少2套不同时段采集的血液标本中分离出NHSN常见的定植菌（通过培养或非培养检测方法），且病原体与其他部位感染无关。