心律失常药物治疗中非抗心律失常药物的应用
365医学网 2014-08-26 发表评论 分享
作者：李广平 刘恩照 刘彤（天津医科大学第二附属医院）
尽管心律失常的介入治疗和植入器械治疗在心律失常治疗中发挥了重要作用，但心律失常的治疗仍然以药物治疗为基础。随着各种心律失常病理机制研究的深入，以及各项大规模临床试验的开展，非传统抗心律失常药物的抗心律失常作用日益受到重视，有关非抗心律失常药物的抗心律失常机制的研究也逐步深入。现代临床应用的具有抗心律失常作用的非抗心律失常药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物、多不饱和脂肪酸、醛固酮受体拮抗剂、噻唑烷二酮类药物、维生素C，抗氧化剂、N-乙酰半胱氨酸、糖皮质激素和硝普钠。
1 非抗心律失常药物与室性心律失常
1.1 ACEIs/ARBs与室性心律失常及心脏性猝死
有关ACEIs和ARBs对室性心律失常防治作用的研究较少，其结果也不尽相同[1]。一些研究提示，ACEIs和ARBs可以降低室性早搏的发作频率和复杂程度，推测可能与ACEIs纠正心力衰竭患者低钾血症和降低交感神经活性有关。
一项入选了15项随机对照试验、共15104例近期心肌梗死后患者的荟萃分析显示，应用ACEIs可以使心脏性猝死发生率下降20％，总死亡率下降17％。另一项入选了32项随机对照试验、共7105例心力衰竭患者的荟萃分析结果表明，ACEIs有减少猝死发生率的趋势，但统计学差异无显著性。HOPE研究的亚组分析提示，对于冠心病高危且不伴显性心衰患者应用雷米普利4.5年可以降低猝死/心律失常性死亡/心脏骤停联合终点发生率21％。目前，仅有一项研究评价了氯沙坦对高血压左室收缩功能正常患者的抗心律失常作用，结果表明氯沙坦未能降低自发性室性早搏的发作频率。
ACEIs/ARBs降低器质性心脏病特别是心肌梗死后心脏性猝死的发生率，这可能与其改善心肌梗死后心室重构和降低交感神经激活作用有关。
2024最新专家共识：抗心律失常药物临床应用
心律失常是指心脏电冲动的频率、节律、起源部位、传导部位、传导速度或激动次序发生异常。根据发生原理，可以大致分为两大类：冲动形成异常和冲动传导异常。冲动形成异常包括窦性心律失常和异位心律失常。冲动传导异常包括生理性传导异常、病理性传导异常和房室间传导异常。药物治疗是心律失常治疗的基本手段，抗心律失常药物（ADD）种类繁多，且不同药物的作用机制各不相同。本文将根据我国最新发布的《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》做一重要内容梳理。
一.抗心律失常药物的治疗原则
1 .明确心律失常的治疗目的
首先评估药物治疗的必要性。无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后的心律失常，多不需治疗。心律失常治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目标，且应重视药物的安全性。
2 .兼顾基础心脏疾病的治疗心律失常多与其他疾病伴发。心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性。 3 .正确选择抗心律失常药物
依据药物的抗心律失常谱，当多种药物存在相似作用时，需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。
4 .协调药物治疗与非药物治疗
符合非药物治疗适应证者，应根据指南进行推荐，药物用于提高疗效或减少植入型心律转复除颤器（ICD）放电等；血流动力学不稳定时，主要考虑电转复/除颤或起搏等。
二、抗心律失常药物的分类及其作用机制
1.I类药物（钠通道阻滞剂）：抑制峰钠电流（INa）可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位（AP）幅度和最大除极速率，增高兴奋阈值，减慢传导，抑制异位自律性和阻断折返激动。
作用机制 代表药物 IA
类 抑制0相，延迟传导，延长不应期。 奎尼丁、普鲁卡
因胺和丙口比胺
临床上习惯使用Williams分类：
Ⅰ、钠通道阻滞剂，又称膜稳定剂，主要作用是抑制动作电位的最大上升速度，减慢传导。根据药物对动作电位时间（APD）影响在分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚类。
Ⅰa（奎尼丁、普鲁卡因胺）；
Ⅰb（利多卡因、美西律）
Ⅰc（普罗帕酮）
Ⅱ、β受体阻滞剂，主要作用是减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。如：普奈洛尔、美托洛尔，是减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死和降低总死亡率的最有效药物，是恶性室性心律失常的预防和治疗的首选药物。
Ⅲ、延长动作电位时程药，如：胺碘酮、索他洛尔。胺碘酮能安全的用于终止心肌梗死、心力衰竭、左室肥大、左室收缩功能不全患者的房性、室性心律失常，但远期应用不能降低总体死亡率。
Ⅳ、钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫卓
其他的：腺苷、阿托品、地高辛
抗心律失常药物的选择
来源: 中国医学前沿杂志 作者：廖德宁 杨志健
单位： 入站时间：2009-09-07 11:04:00
抗心律失常药（antiarrhythmic drugs，AAD）用于临床已有百年历史，但近20年来以心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia suppression trial，CAST)为代表的循证医学研究结果改变了人们对AAD的认识，使AAD的临床应用从以经验和推理为基础转为以证据为基础，使对AAD疗效的评价从以单纯使用早搏减少等临床替代终点转为以强调与重视总死亡率、心血管死亡率等硬终点。遗憾的是迄今为止尚未找到一个既能有效控制心律失常又能明显降低死亡率的理想药物，故有人提出负责任的心内科医生不只是会开AAD处方，而是要理解什么情况下才需要选择使用AAD。
1 抗心律失常药物的再认识
1.1 I类AAD
I类AAD根据其对心脏传导和动作电位的影响分为IA、IB、IC 等3个亚类。IA类AAD主要包括奎宁丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺等，对Na通道的阻滞作用随心率的增快而增强，具有明显的频率依赖性，可以有效终止房性和室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)，但因其具有致心律失常和负性肌力作用，可引起心肌梗死后及心功能不全患者死亡率升高，故禁用于器质性心脏病患者，也已不作为治疗心房颤动(atrial fibrillation，AF)/心房扑动(atrial flutter，AFL)或其它房性快速性心律失常的首选。然而近年发现，心室内、中、外膜复极电流中，快钾复极电流（Ikr）强度相似，而中膜慢钾复极电流（Iks）强度不及内、外膜的二分之一[1]。由于小剂量奎尼丁（血药浓度3～5 μmol/L）只阻滞INa、Ikr，对Iks无明显阻滞作用，故对心中膜复极时间的影响显著大于对内、外膜复极时间的影响，造成心室跨壁复极离散度增大而易致尖端扭转性室速（torsade de pointes，TdP），但大剂量奎尼丁可同时阻滞Iks，使三层心肌复极时间延长趋于一致，此时虽然QT间期延长，但跨壁复极离散却缩小，TdP发生率反而下降。因此，奎尼丁诱发TdP多出现在治疗初始3天内或小剂量时，加强用药初期的监测可以减少TdP的发生，这一特点使奎尼丁在治疗AF或某些难治性VT时仍有一定地位。IB类AAD主要包括利多卡因、美西律等，对钠通道的阻滞作用较小，但在（心肌缺血所致的）心肌组织pH值下降、细胞外K增多、膜电位减低时阻滞作用明显增强，因此该药终止急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的VT效果明显，过去一直是治疗AMI并室性心律失常的首选药物。然而CAST试验后，其在防治AMI并室性心律失常中的地位受到质疑，迄今至少有20个随机试验、5个荟萃分析结果表明，在AMI中预防性应用利多卡因，虽然VT的发生率降低了，但死亡率却升高，因此，已不再推荐在AMI时常规预防性应用利多卡因；对血流动力学稳定的宽QRS心动过速在使用利多卡因之前，也应先试用胺碘酮或普鲁卡因胺；IC类主要包括氟卡尼、普罗帕酮等，可显著延缓心肌组织内传导，有效控制室上性快速性心律失常包括房性心动过速、房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant
