慢病随访工作制度

社区卫生服务站慢性病管理工作制度

1．社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

2．根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。

3．按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

4．社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

5．社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

6．社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。

7．社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

8．建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

...

... 35 岁 以上病人首 诊测血压工作制度

1、免费为 35 岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压

病人的检出率。

2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医

门诊等科室，把 35 岁以上病人首诊测血压做为常规检查内

容，并在门诊日志和病历中记录血压值。

3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告

卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健

康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防

治知识。

4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访

管理。

5、卫生院公卫科定期对各科室 35 岁以上病人首诊测量

血压的落实情况， 进行督导检查， 并列入院内工作考核范围。...

... 慢性病双向转诊制度

一、组织领导

建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视

双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。

二、转诊原则

确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的

优势及二者的协同作用。

三、乡镇卫生院转向综合医院

对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压 / 糖尿病患

者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进

行处臵。

1 、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控

制不满意者。

2 、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加

重的患者。

3 、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不

良反应者。

4 、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整...

... 治疗方案患者。

5 、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官

损害患者。

四、综合医院转回乡镇卫生服务机构

对具备以下情况者，填写综合医院高血压 / 糖尿病患者转

诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续

治疗。

1 、诊断明确。

2 、治疗方案确定。

3 、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。... ... 慢性病随访制度

1、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对

高血压患者随访服务记录表

姓名： 性别： 出生年月： 电话： 编号□□□□□

随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □

症

状

1无症状

2头痛头晕

3恶心呕吐

4眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□

其他： 其他： 其他： 其他：

体

征 血压（mmHg）

体重（kg) ／ ／ ／ ／

体质指数 ／ ／ ／ ／

心 率

其 他

生

活

方

式

指

导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／

日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／

运 动 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次

摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重

心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□

慢病随访服务记录表

年第 次 季度（ 月至 月）

随访种类：1高血压随访 2糖尿病随访 3高、糖合并随访 □

姓 名： 编号□□-□□□□□□

随访日期 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □

症状 1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄

8 四肢发麻 9 下肢水肿 10 多饮 11 多食 12 多尿 13 视力模糊 14 感染 15

手脚麻木 16 下肢浮肿 17 体重明显下降 18 其他 □□□□□

体征 血压（mmHg） 体重（Kg） /

身 高（cm） 体质指数

心 率 / 足背动脉搏动 1未触及 2触及 □

其 他

生活方式 日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） /

运 动 次/周 下次 次/周 摄盐情况（克/天） 分钟/次 下次 分钟/次

主 食 （克/天） 下次 （克/天）

心理调整 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □

辅助检查 空腹血糖值 mmol/L 餐后血糖值 mmol/L

其他检查＊ 糖化血红蛋白 % 检查日期 月 日_

高血压服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 糖尿病服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □

药物不良反应 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2偶尔 3频繁 □