心梗术后,应用替格瑞洛致呼吸困难1例

抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血的同时出血风险也会增加。 缺血和出血风险平衡一直是心血管临床医生关注的焦点， 它不仅是整个双联抗血小板治疗过程中的重点， 也是心血管医生在实际临床操作中需要熟悉和掌握的难点。
1、DAPT获益与风险评估
• 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这 一风险（增加出血）与潜在获益（降低支架血栓、降低自发心梗） 进行选快速起效的新型P2Y12抑制剂， • 将PCI前P2Y12抑制剂 “预治疗”提高为I类推荐。
新型P2Y12抑制剂的禁忌证
• *替格瑞洛禁忌证： 颅内出血病史或正在发生的出血。
• **普拉格雷禁忌证： 颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生出血； 普拉格雷不推荐用于年龄≥75岁或体重＜60 kg的患者。
2017ESC冠心病DAPT指南
• 2017年8月26日, • 欧洲心脏病学会(ESC)首次更新了《ESC冠心病患者双抗治疗指南》, • 指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会(EACTS)共同编写。
• 2017年 • 是双联抗血小板治
疗（DAPT）用于 PCI患者的第21年。
• 基于35个临床随机 研究、
03 P2Y12受体抑制剂的换药问题
3. P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 一直以来，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在临床上应用广泛。 • 自 2007 年 TRION 研究和 2009 年 PLATO 研究结果后， • 替格瑞洛和普拉格雷两种新型 P2Y12 受体抑制剂被应用于临床
并引起广泛的探讨和争议.
• ACS患者制定DAPT治疗类型和时长主要原则： • 考虑选择何种P2Y12受体拮抗剂、 • 何种预处理方案、 • PCI术后治疗时长 • 患者术后管理。

心梗后的药物治疗与副作用预防第一部分：引言心梗是一种严重的心血管疾病，常常导致死亡或致残。

药物治疗是心梗后的关键措施之一，在预防再发和改善患者生活质量方面发挥着重要作用。

然而，药物治疗也伴随着一些副作用，这些副作用对患者的身体和心理健康造成一定的影响。

本文将探讨心梗后的药物治疗及其副作用预防措施。

第二部分：药物治疗2.1 抗血小板药物心梗后，抗血小板药物被广泛应用于预防血栓形成。

常见的抗血小板药物包括阿司匹林、普通斯、替格瑞洛等。

这些药物通过抑制血小板聚集，减少心血管事件的发生。

适量使用抗血小板药物可以显著降低患者的死亡率和复发率。

2.2 β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂是心梗后的常用药物之一。

它们通过阻断β-受体，降低心率和收缩压，减少心肌耗氧量，从而改善心肌供氧情况。

常见的β-受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔等。

正确使用β-受体阻滞剂可以帮助患者恢复心功能，减少心衰的风险。

2.3 ACE抑制剂/ARBACE抑制剂和ARB是治疗心梗后左心室功能损害的主要药物。

它们通过抑制血管紧张素的合成或作用，降低血压，改善心功能。

长期使用ACE抑制剂/ARB可以减少心肌重构，延缓心脏功能恶化。

第三部分：药物副作用及预防3.1 抗血小板药物的副作用及预防抗血小板药物使用过程中最常见的副作用是出血。

为了避免严重出血事件的发生，患者在使用抗血小板药物期间需注意避免过度活动、避免长时间坐立、避免长时间使用非甾体类抗炎药等。

此外，定期监测血小板计数也是很重要的，一旦血小板计数过低，应及时调整治疗方案。

3.2 β-受体阻滞剂的副作用及预防β-受体阻滞剂使用期间会出现一些不良反应，如低血压、心动过缓、呼吸道症状等。

在使用β-受体阻滞剂时，患者应控制剂量，避免突然停药或过量使用。

如果出现明显不良反应，应及时与医生沟通，寻求指导。

3.3 ACE抑制剂/ARB的副作用及预防ACE抑制剂/ARB的常见副作用包括咳嗽、低血压、高钾血症等。

替格瑞洛临床应用和常见不良反应
格瑞洛（Grelow）是一种用于治疗高血脂症的药物，属于HMG-CoA还
原酶抑制剂（他汀类药物）的一种。

它通过抑制肝脏中的HMG-CoA还原酶
酶活性，减少胆固醇的合成，从而降低血液中的胆固醇水平，达到降低血
脂的作用。

格瑞洛的临床应用主要包括以下几个方面：
1.降低血脂水平:格瑞洛是一种强效的胆固醇合成抑制剂，能够有效
地降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和三酰甘油（TG）的水平，同时还能提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的水平，从而降低患者
的心血管疾病风险。

2.预防心血管事件:高胆固醇水平是心血管疾病的主要危险因素之一、通过降低胆固醇水平，特别是LDL-C水平，格瑞洛可以降低患者罹患心血
管事件的风险，如心肌梗死、中风等。

3.辅助治疗高脂血症：格瑞洛通常用于一些已经采取生活方式干预措
施（如饮食控制和运动）但仍不能达到目标血脂水平的患者，作为降脂药
物的一种选择。

尽管目前格瑞洛在降脂治疗中被广泛使用，但它也存在一些不良反应。

常见不良反应主要包括：
1.肝功能损害：长期使用格瑞洛可能导致肝功能异常，如肝酶升高和
肝功能不全等。

因此，在使用格瑞洛期间需定期监测患者的肝功能，并及
时调整用药方案。

4.高血糖：长期使用格瑞洛可能导致血糖升高，尤其是患有糖尿病的患者。

在使用格瑞洛期间，患者需定期监测血糖水平，并根据情况调整胰岛素或口服降糖药物的用量。

5.其他不良反应：少数患者可能会出现头痛、失眠、胆石症等不良反应。

心梗后的药物治疗方案心梗（心肌梗塞）是一种严重的心血管疾病，发病率逐年增加。

心梗的主要原因是冠状动脉阻塞，导致心肌缺血缺氧甚至坏死。

药物治疗在心梗后的康复中起着至关重要的作用，能够减轻症状、控制病情，并预防再次发作。

本文将介绍心梗后的药物治疗方案，旨在帮助心梗康复患者更好地管理自己的疾病。

一、抗血小板药物抗血小板药物是心梗后药物治疗的首选。

它们能够阻止血小板的聚集和凝集，有效预防血栓形成。

常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等。

1. 阿司匹林阿司匹林是一种经典的抗血小板药物，已被广泛用于心梗后的治疗。

它能够阻断血小板产生的血栓素A2合成，减少血小板聚集。

一般剂量为每天75-150毫克，需要长期服用。

2. 氯吡格雷氯吡格雷是一种强效的抗血小板药物，常用于高危的心梗患者。

它能够通过阻断ADP受体，减少血小板聚集。

一般剂量为每天75毫克，需要长期服用。

氯吡格雷与阿司匹林联合使用，可以起到协同作用。

3. 替格瑞洛替格瑞洛是一种新型的抗血小板药物，在一些心梗患者中可能更有效。

它能够通过抑制磷酸二酯酶-3，阻断ADP信号传导，减少血小板聚集。

一般剂量为每天60毫克，需要长期服用。

二、血脂调节药物心梗后，血脂异常是一个常见的问题。

高胆固醇、高甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的升高可能增加心血管事件的风险。

下面是两种常用的血脂调节药物。

1. 他汀类药物他汀类药物是目前用于降低胆固醇的首选药物。

它们能够通过抑制胆固醇合成酶，降低胆固醇的合成和浓度。

常用的他汀类药物包括辛伐他汀、阿托伐他汀和罗伐他汀等。

具体剂量需根据个体情况和胆固醇水平确定。

2. 胆酸螯合剂胆酸螯合剂能够与胆固醇结合，阻止其再吸收进入血液循环。

常用的胆酸螯合剂有考来烯胺和乙酰酚磺酸等。

剂量和使用方法需根据药物的具体说明来进行。

三、血压控制药物心梗后，血压控制对于预防再次发作和降低心血管事件风险至关重要。

下面是两种常用的血压控制药物。

文章编号:1005－0108(2011)檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨殎殎殎殎06－0509－02新药信息替格瑞洛(ticagrelor )替格瑞洛(ticagrelor )是由英国阿斯利康制药公司(AstraZeneca )研制开发的一种新的治疗急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome ，ACS )的药物，该药于2011年7月20日被美国FDA 批准上市，商品名为Brilinta 。

替格瑞洛通过防止血液中血小板结块的形成来预防血栓，从而有助于减少再次心血管事件的危险。

替格瑞洛的中文化学名称:(1S ，2S ，3R ，5S )-3-(7-((1R ，2S )-2-(3，4-二氟苯基)环丙氨基)-5-丙硫基-3H -［1，2，3］三唑［4，5-d ］嘧啶-3-基)-5-(2-羟乙氧基)环戊烷-1，2-二醇;英文化学名称:(1S ，2S ，3R ，5S )-3-(7-((1R ，2S )-2-(3，4-difluorophenyl )cyclopropylamino )-5-propylthio-3H -［1，2，3］triazolo ［4，5-d ］pyrimidin-3-yl )-5-(2-hydroxye-thoxy )cyclopentane-1，2-diol ;分子式:C 23H 28F 2N 6O 4S ;分子量:522.574;CAS 登记号:274693-27-5。

文献［1－2］对替格瑞洛的合成路线进行了报道，主要分3个片断分别进行合成:5-(2-羟乙氧基)环戊烷-1，2-二醇中间体以(S )-2-(叔丁氧基甲酰胺基)丙酸为原料，经过10步反应合成得到;中间体4，6-二氯-5-硝基-2-丙硫基嘧啶是以5-硝基-2-丙硫基嘧啶-4，6-二醇为原料经过3步合成得到;然后将上述两中间体经过3步合成得到5-丙硫基-3氢-［1，2，3］三唑［4，5-d ］嘧啶-3-基)-5-(2-羟乙氧基)环戊烷-1，2-二醇。

替格瑞洛片的用法
药物组成。

作用原理。

替格瑞洛是一种选择性的条件性β-阻断剂，主要针对心脏β1-受体。

它可以影响心跳节律、心肌收缩、心肌细胞代谢等多种生理过程，从而降
低心律不齐、心肌缺血、心力衰竭等心血管疾病的风险。

药物用途。

1.心绞痛（冠心病稳定型和不稳定型）：它可以减少心绞痛的发作频
率和强度，改善心脏供血和心肌代谢。

2.心肌梗死后：替格瑞洛片能够降低再次发生心肌梗死和心脏猝死的
风险，改善心功能。

3.心力衰竭：它可以改善病人活动能力和生命质量，并减少住院次数
和死亡率。

4.心律失常：替格瑞洛片可以控制心律不齐和心房颤动等不正常的心
脏节律。

用法和剂量。

注意事项。

1.替格瑞洛片对β-阻滞剂过敏人士禁用，对有支气管哮喘、与严重
的慢性阻塞性肺疾病，骨骼肌疾病、心率过慢等症状的病人使用应特别谨慎。

如有此类情况，建议在医生的指导下使用药物。

2.在服用替格瑞洛片期间，病人可能会出现嗜睡、头晕、乏力、恶心、便秘、腹痛和水肿等不适反应，关注健康状况和注意安全。

3.替格瑞洛片与其他药物会产生交互作用，在使用药物前应详细告知
医生自己是否正在使用其它药物。

结论。

6 种抗血小板聚集药物作用特点01. 阿司匹林1）机制：作为最经典的抗血小板药物，阿司匹林可以不可逆的抑制血小板环氧化酶（COX-1），导致TXA2 生成减少，从而抑制血小板的聚集。

2）起效时间：阿司匹林的达峰时间约为 0.3～2 小时，清除半衰期与剂量相关；肠溶片较普通片吸收时间可延长3～6 小时。

因此，快速起效时可选择嚼服。

3）功能恢复时间：由于阿司匹林不可逆的抑制环氧化酶活性，因此，血小板功能的恢复需要等待血小板的再生，即完全停药后 7～10 天。

4）代谢途径：阿司匹林经由肾脏代谢，因此，使用时需考虑肾功能情况。

禁用于合并氨甲蝶呤时，可能会减少其肾清除。

5）合并用药：同样作用于水杨酸的NSAID，如布洛芬等，合并时也需要谨慎。

此外，促进尿酸排泄的药物，如苯磺唑酮等，也可能需要谨慎。

6）注意事项：阿司匹林还可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作，因此，也需要考虑患者是否合并哮喘。

7）服用时间：普通剂型的阿司匹林通常用于退热止痛，肠溶型的阿司匹林不会在酸性的胃肠道环境下溶解，而会进入碱性的环境，以尽量减少对胃肠道的刺激，因此，多建议餐前服用。

同时由于阿司匹林可以直接破坏消化道黏膜，其患者消化道出血的发生率远高于氯吡格雷。

02. 氯吡格雷1）机制：氯吡格雷经过CYP450 酶代谢后，生成的活性代谢产物可以不可逆抑制ADP 与血小板P2Y12 受体的结合，从而抑制血小板的聚集。

2）起效时间：氯吡格雷的起效时间为 2～8 小时，由肝脏代谢，半衰期为8 小时。

3）功能恢复时间：同阿司匹林类似，血小板正常功能的恢复速度与血小板的更新一致，约 7～10 天。

4）代谢途径：氯吡格雷部分经由肝脏代谢，经CYP2C19 代谢为活性产物。

根据已经鉴定的基因型，CYP2C19 基因通常被归类为超强代谢（*1/*17，*17/*17），快代谢（*1/*1），中等代谢（*1/*2，*1/*3）及弱代谢（*2/*2，*2/*3）。

替格瑞洛 +阿司匹林治疗急性心梗的临床应用及有效性分析【摘要】目的：分析急性心梗用替格瑞洛+阿司匹林治疗效果。

方法：于2019年6月到2020年8月抽取90例急性心梗患者进行研究，随机分为对照组、试验组。

对照组45例用阿司匹林治疗，试验组45例用替格瑞洛联合阿司匹林治疗，对比治疗总有效率、不良反应发生率。

结果：治疗总有效率与对照组相比，试验组较高（P<0.05）;不良反应发生率与对照组相比，试验组较低（P<0.05）。

结论：在急性心梗治疗中，用替格瑞洛+阿司匹林治疗，不仅可以提高临床疗效，还可减少不良反应发生率，值得推广。

【关键词】急性心梗;替格瑞洛;阿司匹林;治疗效果Objective: to analyze the effect of ticagrelor and aspirin in the treatment of acute myocardial infarction. Methods: from June 2019 to August 2020, 90 patients with acute myocardial infarction wererandomly pided into control group and experimental group. 45 cases in the control group were treated with aspirin, and 45 cases in the experimental group were treated with ticagrelor combined with aspirin. Results: compared with the control group, the total effective rate of the experimental group was higher (P < 0.05); the incidence of adverse reactions of the experimental group was lower (P < 0.05). Conclusion:in the treatment of acute myocardial infarction, ticagrelor + aspirin can not only improve the clinical efficacy, but also reduce the incidence of adverse reactions, which is worthy of promotion.[Key words] acute myocardial infarction; ticagrelor; aspirin; therapeutic effect急性心梗属于常见病，其是冠状动脉急性、持续性缺血、缺氧引起的心肌坏死[1]。

某院替格瑞洛致呼吸困难5例分析目的：了解服用替格瑞洛引起呼吸困难不良反的可能相关因素以及临床处理措施。

方法：选取某院2018年7月至12月期间服用替格瑞洛出现呼吸困难不良反应的患者5例，分析患者不良反应特点，以及不良反应的处置方法。

结果：替格瑞洛在临床使用时，部分患者会引起呼吸困难不良反应，主要表现为气促症状，且多数可以继续服用，若不耐受，需要换用其它药物。

结论：在临床上使用替格瑞洛时，医师和药师应多方面考虑患者出现呼吸困难的可能相关因素，根据不良反应的严重程度进行停药或换用其他药物。

标签：替格瑞洛;呼吸困难;处理措施前言替格瑞洛是新型腺苷二磷酸受体拮抗剂，属于环戊基三唑嘧啶类口服药[1]，具有作用强，起效快，停药后血小板功能恢复迅速，个体差异小等优点，主要用于治疗冠心病。

本次研究选取某院2018年7月至12月期间服用替格瑞洛出现呼吸困难不良反应的5例典型病症患者，分析患者出现呼吸困难的特点，可能相关因素，为临床合理用药及处理措施提供参考依据。

1研究对象和方法1.1研究对象某院2018年7月至12月期间发生的5例服用替格瑞洛导致呼吸困难的病例。

1.2研究方法通过从医院电子病历系统中采取详尽患者的病史资料采采用“卫生部评定法”对替格瑞洛引起的呼吸困难的不良反应进行因果关联性评价，并查阅文献与本文出现的不良反应进行对比分析，比较对不良反应的处置。

研究上述5例出现呼吸困难不良反应患者的特点，分析可能的相关因素。

2 临床资料病例1 患者男，69岁，患冠心病，多次心肌梗死病史，2018-09-03诊断为急性ST段抬高性心肌梗死，其余未见异常。

在服用负荷剂量的阿司匹林肠溶片300mg，替格瑞洛180mg，阿托伐他汀钙片40mg后[2]，患者仍有轻度气短，呼吸困难，考虑可能替格瑞洛引起的不良反应换用氯吡咯雷。

停药后症状全无。

病例2 患者男，62岁行冠状动脉支架置入术（一支），而后再次行冠状动脉造影并冠状动脉内支架术。

替格瑞洛药物作用机制、不良反应机制、与氯吡格雷区别和合理使用替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂，已被临床诊疗指南推荐为急性冠脉综合征（ACS）患者一线或首选抗血小板药物。

作用机制1、血小板聚集机制。

血小板与血小板之间的相互黏着，称为“血小板聚集”。

正常情况下，血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa不能与纤维蛋白原结合。

但是，当GPⅡb/Ⅲa被激活后，则可与纤维蛋白原结合，并通过纤维蛋白原与相邻的血小板相连（血小板聚集），形成血栓。

2、替格瑞洛作用机制。

替格瑞洛及代谢产物，可逆性地抑制血小板P2Y12受体，阻断ADP对GPⅡb/Ⅲa的激活作用。

氯吡格雷的活性代谢产物，不可逆地抑制血小板P2Y12受体，阻断ADP对GPⅡb/Ⅲa的激活作用。

替罗非班、依替巴肽可直接抑制GPⅡb/Ⅲa，阻止GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原的结合。

不良反应机制腺苷注射液：被批准用于治疗阵发性室上性心动过速，腺苷可能促使或加重支气管痉挛，有支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾病的患者禁用。

替格瑞洛：除可引起出血外，替格瑞洛还可引起呼吸困难、心动过缓、高尿酸血症等不良反应。

不良反应机制：替格瑞洛升高血中腺苷水平。

腺苷水平升高，不仅可引起呼吸困难、心动过缓，而且可促进尿酸合成，导致高尿酸血症和痛风。

腺苷受体拮抗药氨茶碱、多索茶碱能够缓解替格瑞洛相关呼吸困难，且不影响抗血小板效果。

与氯吡格雷区别替格瑞洛起效更快。

氯吡格雷是前药，需要在CYP2C19代谢为活性产物，才能发挥抗血小板作用，因此起效缓慢。

抗血小板作用更强。

至少在急性冠脉综合征（ACS）发病后最初12个月内，替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷。

不良反应发生率较高。

与氯吡格雷相比，替格瑞洛引起的出血、呼吸困难、心动过缓、尿酸水平升高等不良事件的发生率较高。

急性冠脉综合征患者，P2Y12拮抗剂首选替格瑞洛。

合理使用1.服药时间：食物影响小，可在饭前或饭后服用。

2.可碾碎后服用：无法整片吞服患者，碾碎后冲服或鼻胃管给药。

3 分析与讨论
3.1 抗栓方案的选择 血小板激活是血栓形成过程中的关键环节袁因
此抗血小板药物在 ACS 治疗中占有非常重要的地 位 遥 [1袁2] 但是袁抗血小板治疗不能阻止凝血过程中的
217
2021 Jun;29(3) 1 例阿司匹林尧替格瑞洛均不耐受反复心梗患者的用药监护
纤维蛋白沉积和血栓形成袁ACS 复发的风险仍然较 高[3]袁提示其他治疗策略袁包括添加新型口服抗凝药 物可能为 ACS 患者和接受 PCI 患者带来更多益处遥 欧洲药品管理局渊EMA冤已批准利伐沙班用于 ACS 患者的二级预防[4]袁适应症剂量为 2.5 mg bid遥对于 本例患者袁囿于首选抗血小板药物阿司匹林尧替格 瑞洛均不耐受袁只能选择氯吡格雷袁而患者基因检 测和血栓弹力图结果以及既往服用氯吡格雷 1 年 即再发心血管事件等袁均提示该患者单用氯吡格雷 无法达到有效的抗栓效果遥考虑到其属于超高危动 脉粥样硬化性血管病渊ASCVD冤患者袁血管内血栓负 荷重袁故拟双途径即氯吡格雷联合利伐沙班抗栓治 疗曰但是该患者既往有消化道出血病史袁而双途径 抗栓可能引起出血风险升高袁宜注意利伐沙班的剂 量遥医生选择利伐沙班 10 mg qd 联合氯吡格雷 75 mg qd 治疗遥基于精准用药袁临床药师建议袁患者有十二 指肠溃疡且既往有消化道出血病史袁存在出血高危 因素袁可考虑利伐沙班 2.5 mg bid 联合氯吡格雷 75 mg qd 治疗袁医生采纳遥 3.2 降脂方案的选择
作者简介 李彩云袁女袁主管药师 E-mail: lcy2011sdu@
* 通讯作者 黄立峰袁男袁主任药师 E-mail: dt294952779@
收稿日期 2020-11-19 修回日期 2021-01-07
血糖尧电解质等均正常遥考虑患者既往有十二指肠 溃疡及胃出血病史袁将替格瑞洛减量至 45 mg bid遥4 月 22 日心超显示袁左室壁节段性运动异常袁主动脉 瓣轻度返流袁左室收缩功能减退袁EF院0.39遥PCI 术中 见右冠近段狭窄 40%~50%袁中段闭塞见血栓影遥对 右冠行球囊扩张术渊PTCA冤袁复查造影见右冠中段尧 原支架内血栓负荷较重遥 因患者服用阿司匹林尧替 格瑞洛多次出现胃部不适袁故调整用药为氯吡格雷 75 mg qd 联合利伐沙班 10 mg qd 抗栓治疗遥4 月 23 日氯吡格雷 CYP2C19*2*3 基因检测院GA/GA遥4 月 24 日血栓弹力图试验 ADP 抑制率为 38.4%遥考 虑患者有出血高危因素袁临床药师建议将利伐沙班 剂量改为 2.5 mg bid袁医生采纳遥患者 LDL-C尧脂蛋 白 a 均较高袁将依折麦布换成依洛尤单抗强化降脂 治疗遥5 月 1 日患者出院遥

入，避免血钠浓度纠正过快。首次给药和再次给药应在医院内应用。经CYP3A4代谢，与强效CYP3A4抑制剂合用增加暴露量。为P糖蛋白 底物，与P糖蛋白抑制剂环抱素合用，需减量。
29
血管加压素作用
答：提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收
30
碘海醇，碘克沙醇，碘佛醇区别
答：碘海醇，碘佛醇、碘克沙醇均为非离子型碘造影剂。碘海醇、碘佛 醇为低渗对比剂，分子量800左右，渗透压约700。碘克沙醇为高渗对 比剂，分子量1550，渗透压290，可用于高危患者的PCI治疗，肾损 伤患者更推荐应用等渗对比剂。
9
二氢毗啶类CCB与非二氢毗啶类CCB禁忌差异？
答：二氢毗啶类CCB短、中效在降压的同时会出现反射性心率加快， 相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者。非二氢毗啶类CCB有 负性肌力和负性传导作用，禁用于H -III度房室传导阻滞患者，相对禁 用心力衰竭患者。
10
房颤合并预激综合征禁用哪些药物？
答：0-受体阻滞剂、洋地黄类、月腺甘、非二氢毗啶类CCB禁用。由于 其抑制房室结传导，加快旁路传导，导致心室率过快，甚至发生室颤。 可用心律平、伊布利特，索他洛尔，普罗卡胺。可达龙应用有争议。
11
他汀类药物停药指征
答：肝酶AST/ALT升高三3ULN,肌酸激酶CK升高三5ULN
12
P-受体阻滞剂为什么不可用于水钠潴留患者？
答：B受体阻滞剂可能加重心衰，其具有负性肌力作用，降低心肌收缩 力，使心输出量下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重。
13
右室心梗可以使用硝酸酯类药物吗？
答：右室心梗时，有效血容量不足，硝酸酯类药物会扩张冠脉，外周静、 动脉，导致回心血量减少，使血压进一步下降，甚至出现心源性休克。

研究纳入上海交大附属新华医院1200例行PCI的患者，分为氯吡格雷组600例和替格瑞洛组600例，观察口服负荷剂 量药物后2、24、48h 血小板聚集抑制情况
张志华, 等. 中国介入心脏病学杂志，2015；8（23）：45-49
替格瑞洛具有 抑制P2Y12受体和腺苷摄取的双重作用机制
红细胞
ENT-1 腺苷
• 而PLATO亚组分析的结果指出，出现替格 瑞洛相关呼吸困难的患者同样可以从替格 瑞洛的治疗中获益，不会影响患者预后。
替格瑞洛相关呼吸困难的诊断
• 呼吸困难是ACS患者的常见症状，患者也 可能因心力衰竭、肺部感染或β受体阻滞剂 的不良反应等引起呼吸困难加重。
• 因此，替格瑞洛相关呼吸困难的诊断为排 除性诊断，只有在排除了各种引起呼吸困 难的原因，并且确认与服用替格瑞洛有明 确的因果关系后才能做出诊断。
血小板聚集抑制率（%）
中国ACS患者后羿研究：与氯吡格雷相比， 替格瑞洛快速、强效、一致抑制血小板聚集
替格瑞洛组 IPA为氯吡格
雷的4.9倍
P<0.0001
P=0.0021
68.4
P<0.0001
78.0
P<0.0001
79.4
替格瑞洛（n=28）
P=0.0396
8.0
48.2
25.0
27.4
26.0
5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012; 17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010; 104:609-617. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv 2013; 19:5121-5126. 9. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志， 2016；44（2）：1-9

PCI术后2年复合缺血事件风险
PCI术后2年支架血栓风险
P=0.003
5.9%
P=0.01
3.2%
复合缺血事件终点*（%） 支架血栓（%）
LRPR：低残余血小板反应活性；HRPR：高残余血小板反应活性
前瞻性、观察性、转诊中心队列研究，共纳入1789例行PCI的ACS患者，术后氯吡格雷加阿司匹林联用至少6个月，随访 2年。LRPR定义为血小板聚集率≥70%。主要终点事件：心源性死亡、心梗、任何紧急冠脉血运重建和卒中的复合缺血 事件终点
临床应用建议
一、STEMI患者
STEMI患者由于冠状动脉内血栓形成导致急性 冠状动脉 闭塞，起病急、病情重。
对于这部分患者， 无论是否接受早期再灌注治疗，尽早 和充分使用快速、强效的抗血小板药物治疗均可改善临 床 预后。
临床应用建议：
(1)替格瑞洛应尽早使用。推荐 在首次医疗接触时给予负荷剂量180 mg，然后维持 剂量90 mg、2次/d；
5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012; 17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010; 104:609-617. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv 2013; 19:5121-5126. 9.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志， 2016；44（2）：112-120
此外，替 格瑞洛与血小板P2Y12受体为可逆性结合，起效快、 失效 也快,可能有利于减少出血风险以及出血的 处理。

替格瑞洛致呼吸困难 1例关键词：替格瑞洛；呼吸困难；不良反应1.病例介绍患者男性，67岁，因“间断胸痛18年，加重2个月”就诊于我院。

患者18年前因心前区持续性压榨样疼痛在我院就诊，诊断为前间壁心肌梗死，保守药物治疗。

出院后未规律服药，期间胸痛间断发作，自行口服“硝酸异山梨酯片”可缓解。

近2个月患者胸痛加重，持续时间延长，发作次数频繁。

为进一步诊治收入我院。

既往高血压病史18年，血压最高达160/110mmHg，口服替米沙坦治疗，未定期监测血压，否认糖尿病病史。

入院查体：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP129/67mmHg。

两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动正常，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹平软，无压痛，双下肢无凹陷性水肿。

心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，心肌缺血。

胸部CT示双肺结节，右肺及左肺舌段慢性炎症。

NT-proBNP 780pg/ml，心梗三项无异常。

入院后于2021年5月7日开始给予阿司匹林（100mg qd），氢氯吡格雷（75mg，qd），阿托伐他汀（20mg，qn），并于2021年5月11日行冠脉造影示前降支开口至中段弥漫病变，中段完全闭塞，钝缘支中段50%狭窄，右冠状动脉近段50%狭窄，可见逆供前降支，于前降支植入支架3枚。

对于冠脉严重病变的患者，选用替格瑞洛治疗效果优于氯吡格雷，遂更换为替格瑞洛（60mg，bid）。

2天后患者偶感呼吸困难，无其它不适症状，查体及心电图较前无明显变化，17天后呼吸困难不能耐受，查体及心电图大致同前，NT-proBNP762pg/ml。

考虑患者呼吸困难与替格瑞洛有关，遂将替格瑞洛更改为氢氯吡格雷（75mg，qd），4天后患者呼吸困难症状消失，未诉其他不适。

2.讨论替格瑞洛作为一种新型抗血小板药物，其本质是属于环戊基-三唑嘧啶类化合物，具有直接抗血小板作用，无需肝细胞色素P450酶活化，能够更快的与P2Y12受体可逆性结合，效果更好。

替格瑞洛—新型抗血小板膜P2Y12受体拮抗剂近年来急性冠脉综合征（ACS）的发病率呈上升趋势。

ACS发生的关键是血小板活化聚集，我国目前治疗ACS使用最广泛的是低剂量阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的方案。

氯吡格雷是目前我国应用最广的P2Y12受体拮抗剂，但它是一种前体药物，存在起效慢、药物抵抗、对P2Y12受体不逆性抑制、停药后血小板功能恢复时间长等缺点[1]。

本文总结了替格瑞洛的研究进展，从药效学、药代动力学及安全性等方面比较了替格瑞洛和氯吡格雷，并总结了替格瑞洛与阿司匹林联用抗血小板治疗的多项临床研究。

1 药代动力学替格瑞洛是第一个口服并直接作用的P2Y12受体拮抗剂，它可逆性的结合P2Y12受体。

该药口服后迅速吸收，并迅速通过CYP3A4分解后产生活性代谢物AR-C124910XX，该代谢产物同样具有抗血小板活性。

替格瑞洛及活性代谢产物主要通过粪便出体外，肾功能不全无需调整药物剂量[2]。

2 临床研究2.1 DISPERSE研究本研究是一项双盲对照研究，为了评估替格瑞洛的药效学、药代动力学和安全性[3]。

该研究比较了替格瑞洛（50、100、200mg 2次/d，400mg 1次/d）和氯吡格雷（75mg 1次/d）的第1、14、28d的血小板抑制率，结果证明了患者对服用替格瑞洛100mg或200mg 2次/d在有效、安全的基础上有良好的耐受性，该研究为后续的研究选择药物的剂量奠定了基础。

2.2 ONSET/OFFSET研究该研究是一项多中心随机双盲研究[4]，为了比较替格瑞洛与更高剂量的氯吡格雷负荷后抗血小板的作用，指标用%IPA来表示。

结果证明相比替格瑞洛180mg较氯吡格雷600mg起效更快，2h>50%IPA（98%vs 31%，P＜0.0001），2h>70%IPA（90%vs 16%，P＜0.0001）；在给药后的24h内任何一个检测时间点（0.5，1，2，4，8，24 h）及维持治疗阶段，替格瑞洛的IPA 均高于氯吡格雷组。

替格瑞洛片致严重呼吸困难1例尹玲;党和勤;刘燕琳;张秀珍;高洁;耿涛【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2019(040)004【总页数】2页(P315-316)【关键词】替格瑞洛;呼吸困难;不良反应【作者】尹玲;党和勤;刘燕琳;张秀珍;高洁;耿涛【作者单位】泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 271000;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 271000;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 271000;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 271000;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安271000;泰山医学院附属医院药剂科,山东泰安 271000【正文语种】中文【中图分类】R2461 临床资料患者，女，73岁，因“心前区不适2 d，突发胸痛12 h”于2017年11月21日送我院急诊，行心电图检查示“窦性心律，前壁导联V1-V3 Q波，ST段抬高”，遂以急性前壁ST段抬高型心肌梗死收入CCU。

患者既往高血压病史，血压最高200/120 mmHg，不规律口服降压药物治疗，血压控制不佳。

对“青霉素、链霉素”过敏，否认食物过敏史。

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏79次/分，呼吸16次/分，BP：128/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

实验室检查：超敏肌钙蛋白I>30 μg·L-1，肌红蛋白348 μg·L-1，肌酸肌酶同工酶>300.00 ng·ml-1，B型钠尿肽前体828 pg·ml-1，余无异常。

结合症状、心电图表现及相关实验室检查，支持急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)诊断。

拟行冠脉造影检查，明确冠脉病变情况，必要时行冠脉支架置入术。

手术前一天19:00左右患者行术前准备遵医嘱口服替格瑞洛180 mg st，约1 h后患者出现憋喘，伴大汗，查体：血压150/100 mmHg，心率72次/分，呼吸28次/min，血氧饱和度96%，听诊心律齐，双肺未闻及干湿啰音。