医保定点医疗机构申请书

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件；2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件；5.卫生部门的书面意见；6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)；8.计算机设备及网络设备清单；9.内部管理各项规章制度；10.上两年度业务收支和服务量情况；11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)；12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。

所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收年月日年月日篇二：XX市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：年月日填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。

二、有关“表一”填写说明：1、单位名称：须填写医疗单位全称。

2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。

3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。

尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是位于XX市的XX医院，是一所具有多年历史和良好声誉的医疗机构。

为了更好地为广大参保人员提供医疗服务，提高医疗服务质量，我们特此向贵机构申请成为医保定点医疗机构。

首先，请允许我们简要介绍本医院的基本情况。

XX医院成立于19XX年，占地面积XX平方米，开放床位XX张。

医院设有多个临床科室和医技科室，拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队。

医院医疗设备先进，设施完善，能够满足各类医疗需求。

多年来，我们一直致力于为广大患者提供高品质、高效率的医疗服务，赢得了社会各界的认可和好评。

作为一家具有社会责任感和使命感的医疗机构，我们始终秉持“以人为本，患者至上”的服务宗旨，严格执行国家和地方的医疗保险政策，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务。

我们承诺，一旦成为医保定点医疗机构，将严格遵守医疗保险相关规定，切实保障参保人员的合法权益，严格执行医保政策，控制医疗费用，确保医疗服务质量。

我们具备以下优势，有利于成为医保定点医疗机构：1. 医疗技术和服务水平：医院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，能够为广大患者提供高水平的医疗服务。

同时，我们注重医疗服务的质量和安全，不断提高医疗服务水平，确保患者就诊安全。

2. 先进的医疗设备：医院拥有先进的医疗设备，能够提供各类检查和治疗服务，满足患者的不同需求。

3. 良好的社会声誉：多年来，医院在社会各界树立了良好的声誉，得到了广大患者和同行的认可。

4. 完善的管理制度：医院具备完善的管理制度，能够确保医疗服务的质量和安全，保障患者的权益。

5. 积极参与医疗保险工作：医院一直积极参与医疗保险工作，与各级医疗保险经办机构保持良好的合作关系。

基于以上情况，我们恳请贵机构审批我们的申请，我们将严格按照医疗保险政策规定，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务，为医疗保险事业的发展贡献力量。

我们期待与贵机构携手合作，共同为广大参保人员提供更好的医疗服务。

感谢您在百忙之中审阅我们的申请，期待您的回复。

定点医保申请书范文尊敬的医保局领导：您好！我谨代表[单位名称]，向贵局提交定点医保申请书。

我们单位自成立以来，一直秉承以人为本的服务宗旨，致力于提供高质量的医疗服务，深受患者好评。

现根据《中华人民共和国社会保险法》及相关规定，特向贵局申请成为定点医疗保险服务机构。

一、单位基本情况[单位名称]成立于[成立年份]年，位于[详细地址]。

单位拥有一支专业素质高、服务意识强的医疗团队，包括[医生人数]名医生和[护士人数]名护士。

我们配备了先进的医疗设备和设施，能够为患者提供全面、专业的医疗服务。

二、医疗服务范围本单位提供的医疗服务包括[具体服务项目]等。

我们严格遵循医疗操作规程，确保医疗质量和安全。

同时，我们注重患者隐私保护，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

三、医保政策执行情况我们单位高度重视医保政策的执行，严格按照国家和地方医保政策规定，合理收费，确保患者利益。

我们设有专门的医保管理小组，负责医保政策的宣传、解释和执行监督工作，确保医保政策得到有效落实。

四、申请理由1. 我们单位具备完善的医疗服务体系和专业的医疗团队，能够为患者提供高质量的医疗服务。

2. 我们严格执行医保政策，合理收费，保障患者利益。

3. 我们注重医疗服务质量，不断提升医疗服务水平，赢得了患者的信任和好评。

4. 成为定点医保服务机构，有助于我们更好地服务患者，提升医疗服务质量，促进单位的持续发展。

五、承诺与保证1. 我们将严格遵守国家和地方医保政策规定，合理收费，确保患者利益。

2. 我们将加强医保政策的宣传和解释工作，提高患者对医保政策的了解和认识。

3. 我们将加强医疗服务质量管理，不断提升医疗服务水平，为患者提供更优质的服务。

4. 我们将积极配合医保局的监督检查工作，接受社会各界的监督，确保医保政策得到有效执行。

我们真诚希望贵局能够批准我们的定点医保申请，我们将以更加优质的服务，为患者提供更好的医疗服务，为医保事业的发展做出我们的贡献。

尊敬的医疗保险经办机构：我单位（单位全称）经深思熟虑，特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。

为确保申请报告的准确性和完整性，现将有关情况报告如下：一、单位基本情况1. 单位名称：________________2. 单位性质：________________3. 成立时间：________________4. 住所地址：________________5. 注册资本：________________6. 法定代表人：________________7. 联系人：________________8. 联系电话：________________二、单位资质1. 执业许可证：我单位持有《医疗机构执业许可证》（许可证号：________________），具备开展医疗服务的合法资质。

2. 医疗机构执业许可证副本及复印件：已按要求提交。

3. 特殊诊疗活动许可证：我单位具备母婴保健、放射治疗等特殊诊疗活动的执业许可证，并已提交副本及复印件。

4. 医疗收费许可证：我单位持有《医疗收费许可证》（许可证号：________________），具备合法收费资格。

5. 大型设备使用登记（许可）证：我单位拥有万元以上大型医疗设备，并已取得使用登记（许可）证及复印件。

6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件：我单位医务人员均已取得相应的资格证书和执业注册证书，并已提交相关复印件。

三、单位设施及服务能力1. 医疗设施：我单位拥有先进的医疗设备，如：CT、MRI、DR、彩超等，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。

2. 床位数：我单位设有床位____张，其中____张为普通床位，____张为VIP床位。

3. 人员构成：我单位现有医务人员____名，其中医师____名，护士____名，其他技术人员____名。

4. 专科特长：我单位在____、____等专科领域具有显著优势，能够为患者提供专业、优质的医疗服务。

5. 管理能力：我单位拥有一支经验丰富的管理团队，能够确保医疗服务的质量和安全。

医保定点申请书范文医保定点申请书。

尊敬的医保定点管理部门：我是某某医院的负责人，现向贵部门申请我院成为医保定点医疗机构。

我院坐落于某某市中心区，是一家集医疗、预防、保健、科研、教学为一体的现代化综合性医院。

我院设备齐全，技术力量雄厚，医疗服务水平高，是当地群众看病就医的首选医院。

我院拥有一支高素质的医疗团队，包括了一大批具有丰富临床经验和专业知识的医生和护士。

其中，主治医师以上职称的医生占比高达80%，护士均拥有专业技能证书。

我们的医疗团队经过多年的医疗实践，已经积累了丰富的临床经验，能够为患者提供高水平的医疗服务。

我院拥有一流的医疗设备和先进的医疗技术。

我们引进了国内外先进的医疗设备，如CT、MRI、心电图、血液透析等，能够满足各种疾病的诊断和治疗需求。

同时，我院还拥有一流的医疗技术，如微创手术、介入治疗、激光治疗等，能够为患者提供更加精准、有效的治疗方案。

我院的医疗服务质量得到了广大患者的一致好评。

我们秉承“以患者为中心，以质量为根本”的宗旨，为患者提供全方位、高效率的医疗服务。

我们的医疗服务包括了门诊诊疗、住院治疗、急救抢救等各种医疗服务项目，能够满足患者的各种医疗需求。

我院的医疗费用合理透明，符合医保定点医疗机构的相关规定。

我们的医疗费用都是按照国家相关政策和医保定点医疗机构的收费标准执行的，保证了患者的合法权益。

同时，我们还积极参与各种医保政策，如异地就医结算、门诊直接结算等，为患者提供更加便捷的医疗服务。

我院愿意接受医保定点医疗机构的监督和管理，保证医疗服务的质量和安全。

我们将严格按照医保定点医疗机构的相关规定和要求进行医疗服务，保证医疗服务的质量和安全。

同时，我们还将积极配合医保定点管理部门的各项工作，接受相关的监督和检查。

最后，我院真诚希望贵部门能够批准我院成为医保定点医疗机构，让我院的医疗服务惠及更多的患者。

我们将以更加优质的医疗服务回报社会，为患者提供更加便捷、高效、优质的医疗服务。

申请医保定点申请书
申请医保定点医疗机构申请书
尊敬的医疗保险管理部门：
一、申请单位（个人）基本情况
单位名称（个人姓名）：_______
单位地址（个人住址）：_______
医疗机构执业许可证编号：_______
医疗机构类别：_______（如：综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等）
法人代表（个人身份证号码）：_______
联系电话：_______（可选填）
电子：_______（可选填）
二、申请理由
1. 我单位（个人）始终坚持“以人为本，服务至上”的原则，致力于为参保人员提供优质、高效的医疗服务。

2. 我单位（个人）具备完善的医疗设施和专业的医疗团队，能够满足广大参保人员的医疗需求。

3. 我单位（个人）严格执行物价部门核定的收费标准，确保参保人员的医疗费用合理透明。

三、承诺事项
1. 遵守国家有关医疗保险的政策法规，严格执行医保部门的规定和要求。

2. 保障参保人员的合法权益，提供安全、有效、便捷的医疗服务。

3. 不断完善内部管理，提高医疗服务质量和效率。

4. 定期向医保部门报告医疗服务和费用情况，接受监督检查。

四、申请材料
1. 医疗机构执业许可证复印件。

2. 法人代表（个人）身份证明复印件。

3. 医疗服务设施和医疗团队的介绍材料。

4. 近年来的医疗服务质量、费用情况报告。

5. 其他支持材料。

请贵部门予以审查，并在规定时间内给予答复。

在此，我们表示衷心的感谢！
申请人（单位盖章/个人签名）：_______ 申请日期：_______年_______月_______日。

医疗定点医院申请书范本尊敬的医疗保险管理部门：我是XXX，居住在XXX，现向贵部门申请将我所在的医院定为医疗保险定点医院。

以下是我申请的理由和相关信息：一、医院基本情况我所在的医院名为XXX医院，位于XXX，是一所综合性医院，具备一定的医疗设备和专业技术力量。

医院占地面积XXX平方米，设有XXX个临床科室和XXX个医技科室，开放床位XXX张。

医院拥有一支专业的医疗团队，包括XXX名医生和XXX名护士，其中高级职称人员XXX名，中级职称人员XXX名。

医院年均门诊量达到XXX人次，年均住院量达到XXX人次。

二、医院医疗设施医院拥有先进的医疗设备，包括XXX、XXX、XXX等，能够满足各类临床诊断和治疗需求。

医院还具备完善的信息系统，能够实现医疗保险信息的实时传输和查询。

此外，医院还注重医疗质量安全管理，建立了完善的医疗质量和安全管理体系。

三、医疗保险合作意愿我们医院高度重视与医疗保险机构的合作，认为医疗保险定点医院的设立有利于提高医院的社会效益和经济效益。

我们将积极配合医疗保险管理部门的工作，严格按照医疗保险政策和规定执行，确保医疗保险基金的合理使用和患者的权益。

四、医疗保险服务承诺作为医疗保险定点医院，我们将严格遵守医疗保险政策和规定，为医疗保险患者提供优质、高效的医疗服务。

我们将及时审核和报销医疗保险费用，确保患者的权益得到保障。

同时，我们还将加强内部管理，规范医疗服务行为，杜绝医疗保险基金的浪费和滥用。

五、申请材料根据医疗保险管理部门的要求，我们已准备好了相关的申请材料，包括医院的许可证、医疗机构等级证书、医疗设备和专业技术人员的证明文件等。

如有需要，我们愿意随时提供其他相关材料。

综上所述，我们恳请贵部门将我所在的医院定为医疗保险定点医院。

我们相信，通过与医疗保险机构的合作，我们将能够更好地服务广大患者，提高医疗服务的质量和效率。

感谢贵部门对我们申请的关注和支持。

此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

我单位（单位名称）成立于XXXX年，是一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复为一体的综合性医疗机构。

为更好地服务患者，提高医疗资源利用率，降低患者就医成本，我们特向贵局申请成为沧州市医保定点医疗机构。

一、单位简介我单位位于沧州市（具体地址），占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。

现有职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人，初级职称XX人。

拥有各类医疗设备XX台（套），包括（列举部分设备），可开展（列举部分医疗服务项目）。

二、申请理由1. 提高医疗服务质量：我单位始终坚持以患者为中心，以质量为核心，不断提升医疗服务水平。

通过成为医保定点医疗机构，可以更好地规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，满足广大患者的就医需求。

2. 降低患者就医成本：医保定点医疗机构可以为患者提供更加优惠的医疗服务价格，减轻患者就医负担。

同时，患者可以通过医保报销部分医疗费用，降低患者就医成本。

3. 促进医疗资源合理配置：成为医保定点医疗机构后，我单位将积极承担社会责任，合理利用医疗资源，提高医疗资源利用率，为沧州市医疗保障事业做出贡献。

4. 推动医疗机构健康发展：医保定点医疗机构可以享受到政策扶持，有利于我单位在人才引进、设备购置、科研教学等方面取得更好的发展。

三、承诺事项1. 严格遵守国家有关法律法规，执行医保政策，确保医保基金安全。

2. 严格执行物价政策，规范医疗服务价格，确保患者权益。

3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者就医满意度。

4. 积极配合医保部门开展监督检查，接受医保部门的指导和监督。

四、申请材料1. 医疗机构定点申请书2. 医疗机构执业许可证3. 医疗机构组织机构代码证4. 医疗机构法定代表人身份证明5. 医疗机构法定代表人授权委托书6. 医疗机构基本情况介绍7. 医疗机构收费标准及价格公示8. 医疗机构医保服务协议书敬请贵局审查批准，我单位将竭诚为沧州市广大患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。

医疗定点医疗机构申请书6篇医疗定点医疗机构申请书1（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

（5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件；2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；2、医疗收费许可证副本及复印件；3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；8、内部管理各项主要规章制度；9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）；（6）无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

（7）根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。

并提供各单病种详细计算依据。

定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院，也可以是药店。

医保的参保人员在这些定点机构购买药品，治疗疾病可以获得医保的报销，如果不是在定点医疗机构治疗，不能获得保险的赔偿。

而成为定点医疗机构也应满足一定的条件，如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。

医疗定点医疗机构申请书2NO:成都市基本医疗保险申请单位_______________申请时间_______________成都市人力资源和社会保障局统一印制单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单单位（签章）审核人:填表人：年月日注：凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。

尊敬的医疗保险经办机构领导：您好！我是XX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院。

多年来，我院始终秉持“以人为本，服务至上”的宗旨，致力于为广大患者提供优质、高效的医疗服务。

为进一步拓宽医疗服务范围，满足更多患者的医疗需求，我院特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。

一、医院基本情况1. 机构名称：XX医院2. 法定代表人：XXX3. 机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 机构类型：综合性医院5. 医院规模：床位XX张，医护人员XX人6. 医疗设备：拥有核磁共振、CT、DR等大型医疗设备，设备总值XX万元。

二、医院资质1. 拥有《医疗机构执业许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX2. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件3. 拥有《医疗收费许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX4. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件5. 医疗设备使用登记（许可）证及复印件6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件三、医院服务能力1. 我院拥有一支高素质的医疗团队，其中包括教授、副教授、主治医师等专业技术人才。

2. 我院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等临床科室，能够满足患者多样化的医疗服务需求。

3. 我院积极开展新技术、新项目的研究与应用，不断提高医疗服务水平。

4. 我院严格执行国家有关医疗服务的法律法规和标准，建立健全医疗服务管理制度。

四、医院合作与交流1. 我院与多家知名医疗机构建立了合作关系，开展学术交流、技术协作等活动。

2. 我院积极参与社区健康服务，为社区居民提供免费健康咨询、义诊等服务。

五、申请理由1. 为患者提供更加便捷、高效的医疗服务，减轻患者就医负担。

2. 拓展我院医疗服务范围，提高我院在医疗保险市场的竞争力。

3. 为医疗保险事业的发展贡献力量。

综上所述，我院具备成为医疗保险定点医疗机构的条件。