2_返校学生调查表

尊敬的家长/监护人：您好！随着疫情形势的逐渐稳定，各地学校正在逐步恢复正常教育教学秩序。

为了更好地了解学生返校后的学习和生活情况，保障学生的身心健康，我们特设计此问卷，请您根据实际情况认真填写。

您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息1. 学生姓名：（请填写学生姓名）2. 学生性别：（单选）①男②女3. 学生年级：（单选）①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级⑦七年级⑧八年级⑨九年级4. 学生就读学校：（请填写学校名称）二、健康状况5. 学生近一个月内是否有发热、咳嗽、乏力等症状？（单选）①有②没有6. 学生近一个月内是否接触过确诊或疑似病例？（单选）①有②没有7. 学生近一个月内是否前往中高风险地区？（单选）①有②没有8. 学生目前健康状况：（单选）①良好②一般③较差三、学习情况9. 学生是否适应线上教学？（单选）①完全适应②基本适应③不太适应④完全不适应10. 学生线上学习期间，是否存在以下问题？（多选）①学习效果不佳②学习进度落后③学习时间不足④学习压力大11. 学生返校后，是否需要补课？（单选）①需要②不需要12. 学生返校后，希望学校采取哪些措施帮助学生适应？（多选）①加强心理辅导②增加体育锻炼③调整课程安排④加强家校沟通四、生活情况13. 学生返校后，是否愿意在学校住宿？（单选）①愿意②不愿意14. 学生返校后，是否愿意在学校就餐？（单选）①愿意②不愿意15. 学生返校后，是否存在以下问题？（多选）①交通不便②就餐困难③住宿条件不理想④安全隐患五、心理健康16. 学生返校后，是否存在以下心理问题？（多选）①焦虑②抑郁③孤独④自卑17. 学生返校后，希望学校提供哪些心理支持？（多选）①心理咨询②心理辅导③心理讲座④心理热线六、家校合作18. 家长/监护人是否了解学校疫情防控措施？（单选）①非常了解②比较了解③不太了解④完全不了解19. 家长/监护人是否愿意配合学校开展疫情防控工作？（单选）①非常愿意②比较愿意③不太愿意④完全不愿意20. 家长/监护人希望学校在哪些方面加强与家长的沟通？（多选）①学生学习情况②学生心理健康③学校管理④家校活动感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们将对收集到的信息进行严格保密，并确保仅用于统计分析。

尊敬的师生们：随着疫情防控形势的持续向好，我们即将迎来返校复课的日子。

为了确保全体师生的健康安全，我们特此开展返校健康调查。

请您根据自身实际情况认真填写以下问卷，我们将严格保密您的个人信息。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：________岁4. 学院/部门：____________________5. 专业/职务：____________________6. 联系电话：____________________二、健康状况1. 近14天内，您是否有发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状？□ 是□ 否2. 若有上述症状，请您描述症状的严重程度：□ 轻微□ 中等□ 严重3. 您是否接触过确诊或疑似新冠肺炎患者？□ 是□ 否4. 您是否接触过来自疫情高风险地区的同学、同事或亲友？□ 是□ 否5. 您是否已经完成新冠病毒核酸检测？□ 是□ 否6. 若已完成核酸检测，结果为：□ 阴性□ 阳性□ 未检测三、出行情况1. 您返校途中是否乘坐了公共交通工具？□是□ 否2. 若乘坐了公共交通工具，请说明：- 乘坐的交通工具：____________________- 乘坐时间：____________________- 乘坐路线：____________________- 是否与其他乘客有过近距离接触：□ 是□ 否3. 您返校途中是否与其他人员同住或共用交通工具？□ 是□ 否若是，请说明：- 同住人员身份：____________________- 共用交通工具类型：____________________四、个人防护措施1. 您是否佩戴口罩？□ 是□ 否2. 您是否勤洗手，使用洗手液或肥皂？□ 是□ 否3. 您是否保持社交距离，避免拥挤场所？□ 是□ 否4. 您是否定期进行体温检测？□ 是□ 否5. 您是否已接种新冠病毒疫苗？□ 是□ 否五、其他注意事项1. 您是否居住在宿舍或公寓内？□ 是□ 否2. 若是，您是否与其他同学共用卫生间、浴室等公共设施？□ 是□ 否3. 您是否了解并遵守学校疫情防控相关规定？□ 是□ 否请您认真填写以上问卷，并确保信息的真实性和准确性。

托儿所、校园一周膳食调查人数登记表日期：年月日至年月日制表人：校园传染病预防知识小插曲1.预防伤风感冒：秋季孩子毛病以此为多，尤其是中秋前后，秋风袭来，孩子体质弱一点的，早晚最容易受凉。

所以预防之道就是要注意气候变化，冷热得当，特别是夜凉之时，要注意为孩子盖被。

白天风大时要加衣服，孩子在外面玩得满头大汗，回家时要注意帮他擦拭，不要把衣服脱掉吹风，否则容易感冒。

除了预防保健外，还要避免孩子接触病人。

2.当心气管炎：很多孩子在感冒伤风之后，跟着来的就是支气管炎，常常咳的喘不过气来，有的孩子甚至咳了两三个月还不见好，主要的原因就是家长们在孩子初咳时没加注意，随便买点药吃，结果越吃越坏，咳得更凶。

由此可见，孩子感冒伤风时要预防支气管炎之中并发症，不吃风，不吃生冷的东西，在家静养，少在外面外跑，要不然孩子的咳嗽不容易好，如果晚上再受凉，或与病人接触，就容易发生肺炎，危及生命。

3.注意扁桃腺炎：10岁以下孩子扁桃腺炎的发病率较高，尤其是那些本来扁桃腺炎肥大的孩子更容易发生扁桃腺炎，所以有的孩子一旦感冒发烧，扁桃腺就肿大，有的甚至高烧40摄氏度以上，连日打针吃药都不能退烧，这是因为有的孩子平时吃药多，产生了抗药性，故孩子有病，如果没有经过医生允许，千万不要乱吃药，至于预防扁桃腺炎的发生，应该尽量避免孩子伤风感冒，不接触病人，增加孩子的营养，增强抵抗力。

4.重视并发症：在患伤风感冒、支气管炎、扁桃腺炎的同时，最容易发生的并发症就是肺炎，很多孩子病未痊愈又因受凉或接触病人，或因扁桃腺炎而并发肺炎，肺炎除了呼吸困难外，并有剧烈的咳嗽和高烧，如不及时治疗就有生命危险，预防本病就是不要忽略病发的初期，有病早医，不自作聪明随便拿药给孩子吃，以致延误了治疗时间，导致病情加重。

5.腹泻：腹泻在秋季也是常见的疾病之一，这主要是因为孩子乱吃东西又兼受凉的缘故，因此，要注意孩子的日常饮食，不能由他乱吃，暴饮暴食，还要注意孩子的腹部不要着凉。

XXXX学校
返校学生健康监测信息台账
天数
日期
体温是否
≥37.3℃
本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状
健康码（每日更新）
第1天
2月14日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第2天
2月15日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第3天
2月16日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
安全承诺
本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
班级：学生签字：家长签字：
第10天
2月23日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第11天
2月24日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第12天
2月25日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第13天
2月26日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第14天
2月27日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
返校当天
2月28日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第4天
2月17日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第5天
2月18日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第6天
2月19日
是□否□
是□否□