临床药学案例分析
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案例分析
基本信息：高某某，男性，71岁，身高175cm，体重70kg，于7.7入院
主诉：反复发作性气喘60余年，再发1周。
现病史：患者60 余年前开始反复出现发作性哮喘，曾多次在本院及外院就诊，确诊为“支气管哮喘”，未予正规治疗，间断使用“沙丁胺醇”治疗。近1年来发作频率明显增多，气喘渐加重，曾多次在外院静滴“氨茶碱”及第三代头孢菌素类药物后症状可缓解。1周前无明显诱因再发气喘，伴咳嗽、咳痰，痰多、粘白，难以咳出，自吸入“异丙托溴铵、沙丁胺醇、布地奈德”及自服抗生素（具体不详）治疗效果欠佳，3小时前气喘明显加重，不能平卧，到我院急诊就诊查胸片示“右下肺炎”，予“氨茶碱”静滴，患者无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，现为进一步诊治收入院。
既往史：既往有“高血压、2型糖尿病”史3余年，近一年余来服“非洛地平片、二甲双胍片、消渴丸”等降压、降糖药，血压、血糖控制一般。否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认外伤及输血史。
个人史：患者生于广东省广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，已婚，育有二子一女，无吸烟、饮酒史。
家族史：否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
过敏史：无药物及食物过敏史，无药物不良事件。
体格检查：体温 37.9℃，脉搏 121次/分，呼吸 26次/分，血压158/90mmHg。发育正常，营养中等，急性面容，不能平卧，神志清楚，精神状态一般，查体合作。全身发绀，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。呼气相延长，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺布满双相哮鸣音，右下肺闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率121次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无下肢静脉曲张、杵状指（趾），双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧膝、跟腱反射正常，病理征阴性。 入院诊断：1、右下肺炎；2、支气管哮喘急性发作期；3、2型糖尿病；4、高血压病
出院诊断：1、右下肺炎；2、支气管哮喘急性发作期、Ⅰ型呼吸衰竭；3、2型糖尿病；4、高血压病。
主要治疗药物：
药 名 用法用量 用药起始时间
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2.0 ivgtt Q8h 7.7~7.20 0.9%氯化钠注射液 100ml
氨茶碱注射液 0.25 ivgtt Bid 7.7~7.16 0.9%氯化钠注射液 100ml
注射用盐酸氨溴索 30mg ivgtt Bid 7.7~7.16 0.9%氯化钠注射液 100ml
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg ivgtt Qd 7.7~7.8 0.9%氯化钠注射液 100ml
注射用泮托拉唑钠 40mg ivgtt Qd 7.7~7.10 0.9%氯化钠注射液 100ml
非洛地平缓释片 5mg po Qd 7.7~7.20
吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 Q8h 7.7~7.18 吸入用复方异丙托溴铵溶液 2.5ml 雾化吸入 Q8h
生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R） 6iu 皮下注射 aj，apran，acoen 7.7~7.8
8iu 皮下注射 aj，apran，acoen 7.8~7.16
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 80mg ivgtt Qd 7.8~7.10 0.9%氯化钠注射液 100ml
吸入用复方异丙托溴铵溶液 5ml 雾化吸入 Q8h 7.8~7.16 吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 Q8h
盐酸丙卡特罗片 50μg po Qn 7.8~7.20
茶碱缓释片 0.2 po Qn
0.2 po Q12h 7.10~7.16
18/11~20/11 po Q12h 7.16~7.20
孟鲁司特钠片 10mg po Qn 7.10~7.20
布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）160μg /4.5μg /吸 2吸 吸入 Bid 7.16~7.20
阿卡波糖片 50mg po Tid 7.16~7.20
出院带药：
非洛地平缓释片 5mg Qd；茶碱缓释片 0.2 Q12h；
阿卡波糖片 50mg Tid；孟鲁司特钠片 10mg Qn；
布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）160/4.5微克/吸 2吸 Bid。
诊治过程：
7-7 （入院第一天） 主诉：患者有发热，气喘明显，不能平卧，有咳嗽、咳痰，痰多，为白色粘痰，难以咳出。
体查：体温37.9℃，脉搏 121次/分，呼吸 26次/分，血压158/90mmHg。神清，言语尚能成句；全身发绀，球结膜无水肿；呼吸促，呼气相延长，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺布满双相哮鸣音，右下肺闻及少许湿啰音；心律 121次/分，律齐；腹软，无压痛；双下肢无浮肿。
辅助检查：
血常规检查：白细胞计数10.47×109/L，中性粒细胞百分数83.2%；
血生化检查：C反应蛋白 69.4 mg/L，肌酐 63μmoI/L，尿素氮 3.82mmol/L，尿酸 300μmoI/L，肝功能正常；
电解质检查：钾 3.46mmol/L，钠 139mmo/L，氯 97mmol/L，钙 2.14mmol/L，磷 1.21mmol/L，镁0.73mmol/L；
动脉血气分析：pH 7.433，PCO2 39.1mmHg，PO2 56.1mmHg，SaO2 90%；
血糖监测：空腹 8.46mmol/L，早餐后 10.21mmol/L，午餐后 11.42mmol/L，睡前 8.68mmol/L；
胸片检查：考虑支气管炎，肺气肿（左肺），右下肺局部炎症；
心电图检查：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。
治疗经过：给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染，甲泼尼龙抗炎，泮托拉唑护胃，氨茶碱静脉滴注、布地奈德+复方异丙托溴铵雾化吸入解痉平喘，氨溴索化痰止咳，非洛地平降压及生物合成人胰岛素降糖等治疗。
7-8 （入院第二天）
主诉：患者低热，气喘仍明显，不能平卧，咳嗽、咳痰同前。
体查：体温 37.7℃，脉搏120次/分，呼吸 30次/分，血压 160/90mmHg；神清，言语尚能成句；唇无发绀（吸氧下），面色潮红；余同前。
辅助检查：
血糖监测：空腹 8.37mmol/L，早餐后 12.78mmol/L，午餐后 13.23mmol/L，睡前 8.69mmol/L；
治疗经过：将甲泼尼龙日剂量改为80mg，加大雾化吸入复方异丙托溴铵的量为5ml Q8h，雾化吸入布地奈德2mg Q8h，睡前加服丙卡特罗，生物合成人胰岛素调整为 8iu 早、中、晚餐前皮下注射治疗。
7-10（入院第四天）
主诉：患者无发热，气喘改善，可以平卧，仍有咳嗽、咳痰，较前减少，较前容易咳出。
体查：体温 36.7℃，脉搏97次/分，呼吸24次/分，血压 130/68mmHg；神清，呼吸稍促，唇无发绀（吸氧），言语连贯；双肺可闻及较多双相哮鸣音，右下肺可闻及少许细湿啰音；心率 97次/分，律齐。
辅助检查：
血糖监测：空腹 7.54 mmol/L，早餐后 10.22 mmol/L，午餐后 10.51 mmol/L，睡前 7.23
mmol/L。
治疗经过：停静脉用甲泼尼龙及泮托拉唑，睡前加服孟鲁司特、茶碱缓释片，余药物治疗同前。
7-13（入院第七天）
主诉：患者无发热，咳嗽、咳痰减少，气喘好转，夜间可平卧。
体查：体温 36.5℃，脉搏90次/分，呼吸 18次/分，血压 132/70mmHg；神清，呼吸平顺，唇无发绀（吸氧下）；双肺哮鸣音较前减少，右下肺未闻及湿啰音；余同前。
辅助检查：
血常规检查：白细胞计数 8.74×109/L，中性粒细胞百分数 64.5%；
血生化检查：C反应蛋白 2.4 mg/L，肌酐 73μmoI/L，尿素氮 4.14mmol/L，尿酸 232μmoI/L，肝功能正常；
电解质检查：钾 3.40mmol/L，钠 142mmo/L，氯 100mmol/L，钙 2.11mmol/L，磷 1.23mmol/L，镁0.76mmol/L；
动脉血气分析：pH 7.362，PCO2 37.6mmHg，PO2 85.3mmHg，SaO2 97%；
血糖监测：空腹 7.32mmol/L，早餐后 10.02mmol/L，午餐后 10.45mmol/L，睡前 7.19mmol/L。
治疗经过：同前。
7-16（入院第十天）
主诉：患者无发热，无明显气喘，咳嗽、咳痰少，夜间可平卧。
体查：体温 36.6℃，脉搏85次/分，呼吸 16次/分，血压130/75mmHg；神清，呼吸平顺，唇无发绀；双肺偶尔闻及少许呼气相哮鸣音，未闻及湿啰音；心率 85次/分，律齐；双下肢无水肿。
辅助检查：
血糖监测：空腹 6.87mmol/L，早餐后 9.79mmol/L，午餐后 10.05mmol/L，睡前 6.76mmol/L。
治疗经过：加用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）；停静脉用氨茶碱及睡前的茶碱缓释片，改口服茶碱缓释片；停皮下注射生物合成人胰岛素，改口服阿卡波糖；停雾化吸入布地奈德及复方异丙托溴铵；停静脉用氨溴素；余用药同前。 7-20（入院第十四天）
主诉：患者无发热，无气喘，偶有咳嗽、咳痰。
体查：体温 36.5℃，脉搏86次/分，呼吸 17次/分，血压132/74mmHg；神清，呼吸平顺，唇无发绀；双肺未闻及哮鸣音及湿啰音；心率86次/分，律齐；双下肢无水肿。
辅助检查：
血糖监测：空腹 6.83mmol/L，早餐后 9.82mmol/L，午餐后 10.07mmol/L，睡前 6.79mmol/L。
治疗经过：予办理出院。
讨论题
问题1：该患者是否有使用抗菌药物的指征？请说明理由。如何评价该患者的抗菌药物选择？
