调查表3医疗机构问卷

医疗机构医疗设备使用问卷调查表
您好，我是淮安信息职业技术学院的学生，现在正在对淮安医药行业进行调查，能打扰您几分钟吗？您所提供的个人信息及看法对我们下一轮的研究和策划方案非常重要！我们希望得到您的支持和配合。

对于提供的所有信息和资料，我们将严格保密。

希望您不要有任何疑虑。

谢谢！
1、医疗机构是否设置专门的医疗设备管理部门。

是否
2、医疗机构是否建立健全较为完善的管理制度。

是否
3、医疗机构相关人员是否熟悉医疗器械法规。

是否
4、医疗机构采购、验收人员是否经过针对性的培训。

是否
5、医疗机构是否建立在用医疗设备管理制度及设备档案和维护档案。

是否
6、医疗机构是否建立不合格医疗设备管理制度，对于不符合法定要求的或经法定检验机构检验不合格的医疗设备能否及时处理。

是否
7、医疗机构是否建立医疗器械使用状态的管理，是否存在“超长期使用”。

是否
8、医疗机构是否存在大型医疗设备转手再用。

是否
9、医疗机构是否建立大型医疗设备报废管理制度。

是否
10、医疗机构是否建立医疗器械不良事件检测报告制度，并将与人体直接接触的大型医疗器械纳入监测范围。

是否。

附表1医疗机构行风问卷调查表一、您的身份是：1、门诊患者□2、住院患者□二、你的职业是：1、工人/服务员/一般职工□2、机关公务员□3、事业单位职工□4、专业技术人员□5、教师□6、厂长/经理/企业管理人员□7、农民□8、下岗/失业/待业人员□9、离退休人员□10、在校学生□11、个体/私营工商业者□12、其他（请注明）三、您就医的医院及科室名称是：四、您就医的时间是：年月五、您对该院医德医风的总体评价是：1、满意□2、基本满意□3、不满意□六、您对该医院的服务态度对过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□七、您认为该医院的服务质量比过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□八、您对该院看病方便程度：1、满意□2、基本满意□3、不满意□九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：1、公开□2、不全面或不明显□3、未公开□十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：1、没有□2、主动送过，接受□3、主动送过，没有收□4、暗示索要后送过□5、暗示索要后有没送□十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）：1、不合理收费□2、过度检查□3、过度用药□4、过度治疗□5、其他（请自填）十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）附表2：医疗机构行风调查问卷统计表填报单位（盖章）：填报时间：年月日县级及其以上所有公立医疗机构总数：家开展行风民主评议的公立医疗机构数：家。

医疗机构患者满意度自评问卷背景医疗机构的患者满意度是评估医疗服务质量的重要指标之一。

通过进行自评问卷调查，可以了解患者对医疗机构的满意程度，帮助医疗机构改进服务，提高患者满意度。

目标本自评问卷的目标是收集患者对医疗机构的满意度信息，包括对医疗服务、医护人员、设施条件等方面的评价。

问卷内容1. 您对本医疗机构的整体满意度评价是（请在括号内打"√"表示选择）：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意2. 您对医疗服务的满意度评价是：- 专业性（）- 及时性（）- 仁爱心（）- 效果（）3. 您对医护人员的满意度评价是：- 专业技术（）- 沟通能力（）- 服务态度（）- 敬业精神（）4. 您对医疗机构的设施条件的满意度评价是：- 卫生环境（）- 诊疗设备（）- 舒适度（）- 私密性（）5. 您对医疗机构的信息透明度的满意度评价是：- 信息发布及时（）- 信息准确全面（）- 信息易于获取（）- 信息保密安全（）6. 您对医疗机构的费用透明度的满意度评价是：- 收费明细清晰（）- 收费合理公平（）- 费用公示透明（）- 收费方式多样（）7. 如果您有任何对医疗机构的建议或意见，请在下方填写：数据分析与改进通过对患者满意度自评问卷的收集和分析，我们将得到医疗机构的满意度评估报告。

根据报告的结果，我们将采取相应的改进措施，以提高医疗服务质量，满足患者的需求和期望。

结束语感谢您抽出时间填写本患者满意度自评问卷。

您的评价对我们的医疗机构非常重要。

我们将持续努力提供更好的医疗服务，为您的健康保驾护航。

请将填写完毕的问卷交给相关工作人员，谢谢！。

医疗保健满意度调查表单（全版本）调查目的本调查旨在评估患者对医疗保健服务的满意度，以便我们能够了解患者的需求并改进我们的服务质量。

调查指导请您根据以下问题选择最适合的答案，并在方框内打勾或填写相应的信息。

您的个人信息将被保密，只用于统计分析。

1. 您对本医疗机构的整体满意度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意2. 您对医生的专业知识和技能满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意3. 您对护士和医护人员的服务态度满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意4. 您对医疗设施和设备的质量满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意5. 您对医疗费用的合理性满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意6. 您对医疗保险的理赔速度和服务满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意7. 您是否愿意推荐本医疗机构给您的亲朋好友？- [ ] 是- [ ] 否8. 您对本次就诊的等候时间满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意9. 您认为医疗机构的环境和卫生状况如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意10. 您对医疗机构的隐私保护措施满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意11. 如果您对本次医疗保健服务有任何建议或意见，请在下方填写：[填写建议或意见]谢谢您参与本次调查！您的反馈对我们非常重要，我们将根据您的意见不断改善我们的医疗保健服务。

-----医院行风问卷调查表
一、您的身份是：
1、门诊患者□
2、住院患者□
电话号码：
二、您就医的科室名称是：
三、您就医的时间是：年月日
四、您对我院医德医风的总体评价是：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
五、您对我院的服务态度是：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
六、您对我院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
七、因为就医，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：
1、没有□
2、主动送过，已接受□
3、主动送过，没有收□
4、暗示索要后送过□
5、暗示索要后有没送□
八、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
九、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）：
1、不合理收费□
2、过度检查□
3、过度用药□
4、过度治疗□
5、其他（请自填）
十、您有什么意见和建议：（可另附纸）。

社区卫生服务机构绩效工资调查问卷尊敬的领导，社区卫生工作人员，您们好！我们是绍兴文理学院医学院的在读生，为进一步深入了解社区卫生服务机构绩效工资实施情况故设计了此问卷，本问卷只供个人科研项目研究使用，无任何商业目的和企图，您的信息本人将绝对保密，请根据您的情况和个人感受如实填写，非常感谢您的协作和支持您的年龄：职称：性别：所在岗位：学历程度：入职年限：3.您觉得卫生机构有必要实施绩效考核制度吗？A.非常有必要B.比较有必要C.不必要D.很不必要4.您认为绩效考核制度的主要目的是什么?【多选题】A.确定员工的绩效目标B.检查员工工作完成情况C.奖惩员工D.薪酬分配E.发现并培养员工的能力 F.人才储备G.辅助员工进行职业生涯规划H.改变机构的组织文化I.其他5.您认为现行绩效考核制度中存在的问题是什么？【多选题】A.单位对绩效考核不重视B.绩效考核标准设计模糊，缺乏科学性C.考核主体单一，主观性强D.考核指标、考核方法缺少实际针对性E.考核考核结果缺乏反馈，与奖惩脱节F.其他6.您认为工作经验和职位等级应该作为决定基本工资的重要因素吗？A.非常同意B.很同意C.没有意见D.很不同意E.非常不同意8.你觉得所在单位的绩效管理机制A.从根本上来说是绝对公平公正和公开的B.基本上公平公正和公开C.不确定D.在公平公正和公开性方面做得较差E.在公平公正和公开性方面做得非常差9.你觉得单位目前绩效管理系统：A．非常简洁且易明白 B.比较简法 C.不确定D.有些繁复E.非常晦涩难懂10.你认为单位绩效管理制度A、促进员工努力工作并提升企业绩效的激励制度B、分配制度C、不确定D、奖惩制度E、不信任员工的一种监控制度8.当上级对你进行绩效考核时，你的感受是A、非常愉快B、比较开心C、不确定D、有些失落E、心情非常糟糕9.你对单位过去一年内在绩效管理方面开展工作的看法是A、卓有成效B、基本可以C、不确定D、较差E、非常差10.如果有员工对绩效管理方面的事情提出不同意见和建议时，上级的态度是A.非常欢迎，积极采纳和接受意见B.基本上会有一些正面的改善，但比较被动C.不确定D.听听而已，没什么改变E.非常敏感，尽量压制14.在过去的一年中，绩效工资的计算和发放A.有科学合理的正式考核制度和考核表格作为依据B.有一些简单的考核制度和表格C.不确定D.没什么制度和依据，凭感觉考核E.完全失控15.以下关于绩效管理的表述，哪个最接近你的观点A.单位制定了明确的工作目标，惟有努力才能完成B.单位制定了明确的工作目标，我非常轻松就可以完成C.单位制定了明确的工作目标，执行不好也没关系D.我不太清楚自己有没有工作目标E.完全没有目标16.在过去一年中，你因为自己业绩好而获得的发展机会A.非常多的机会B.比较多的机会C.不确定D.较少E.完全没有17.单位绩效管理制度的执行A、非常严格B、比较严格C、不确定D、执行得比较差E、管理制度形同虚设，完全没有人去遵守。

医院的问卷调查问卷调查：医院服务质量调查一、引言本次调查旨在了解患者对医院服务质量的满意度，以及患者对医院服务的期望。

您的参与对我们改善医院服务质量非常重要。

请您在回答问题时，根据您的实际经历进行选择或填写。

所有的回答将严格保密，仅用于改进医院服务。

二、个人信息1. 您的性别：男性 / 女性2. 您的年龄段：18岁以下 / 18-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 60岁以上3. 您就诊的科室：内科 / 外科 / 妇产科 / 儿科 / 其他，请注明_________三、医院服务评价请您根据您的就诊经历，对以下问题进行评价。

1. 医院环境a. 医院整体环境如何？（请选择：非常满意 / 满意 / 一般 / 不满意 / 非常不满意）b. 医院的清洁程度如何？（请选择：非常干净 / 干净 / 一般 / 不太干净 / 非常不干净）2. 医生服务a. 医生的专业知识和技术水平如何？（请选择：非常专业 / 专业 / 一般 / 不太专业 / 非常不专业）b. 医生是否耐心解答您的疑问？（请选择：非常耐心 / 耐心 / 一般 / 不太耐心/ 非常不耐心）c. 医生是否与您充分沟通了解您的病情和需求？（请选择：非常充分 / 充分 / 一般 / 不太充分 / 非常不充分）3. 护士服务a. 护士的服务态度如何？（请选择：非常友好 / 友好 / 一般 / 不太友好 / 非常不友好）b. 护士的专业素质如何？（请选择：非常专业 / 专业 / 一般 / 不太专业 / 非常不专业）c. 护士是否及时提供您所需的帮助？（请选择：非常及时 / 及时 / 一般 / 不太及时 / 非常不及时）4. 检查与治疗a. 检查与治疗的等候时间如何？（请选择：非常短 / 短 / 一般 / 较长 / 非常长）b. 检查与治疗的过程是否顺利？（请选择：非常顺利 / 顺利 / 一般 / 不太顺利/ 非常不顺利）c. 您对医院提供的检查与治疗结果是否满意？（请选择：非常满意 / 满意 /一般 / 不太满意 / 非常不满意）5. 医院服务a. 医院的预约服务是否方便？（请选择：非常方便 / 方便 / 一般 / 不太方便 /非常不方便）b. 医院的缴费流程是否便捷？（请选择：非常便捷 / 便捷 / 一般 / 不太便捷 /非常不便捷）c. 医院的售后服务是否到位？（请选择：非常到位 / 到位 / 一般 / 不太到位 /非常不到位）四、对医院服务的期望请您根据您的需求和期望，对以下问题进行回答。

医院服务社会问卷调查表
同志，您好！
为了了解医院的工作质量和服务质量，不断改进工作，更好地为患者服务，我院组织发放本次社会问卷，内容包括医德医风、文明行医、医疗收费、服务质量等四个方面，我们希望通过您的真实回答反映您对医院工作的意见和看法。

谢谢您的合作！（注：满意、基本满意或不满意请在选项前打“√”）问卷内容如下：
1、医务人员的服务态度。

A满意 B基本满意 C不满意
2、医院工作人员拒收红包、回扣。

A满意 B基本满意 C不满意
3、服务承诺和便民措施
A满意 B基本满意 C不满意
4、您所接触的医生、护士医疗质量和技术水平
A满意 B基本满意 C不满意
5、就医环境整洁、美化、卫生。

A满意 B基本满意 C不满意
6、公开收费项目、标准和药品价格、有一日清单，无乱收费现象。

A满意 B基本满意 C不满意
7、合理检查、合理收费、合理用药。

A满意 B基本满意 C不满意
8、医院的医疗、护理措施
A满意 B基本满意 C不满意
9、向医院投诉行风问题查处、反馈情况。

A满意 B基本满意 C不满意
10、对医院行风总体评价。

A满意 B基本满意 C不满意
专业范本可能没有涵盖全面，最好找专业人士审核后使用，感谢您的下载！。

医疗机构安全注射现况调查表安全注射是保障患者安全和医务人员职业安全的基本路径和根本保障之一。

长时间以来，在全球范围内因不安全注射导致的医院感染或医源性感染问题一直存在，由此导致的具有严重后果和恶劣影响的不良事件也时有发生，无论是在医院感染防控领域，还是保护患者安全领域，不安全注射问题都具有相当的普遍性和严重性。

为了解我国医疗机构安全注射的基本情况，开展此次安全注射工作现况调查，请贵机构依据实际情况填写。

一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：__ _______________________2. 所在区域：_ 市___省（市、自治区）_____市（区）____县（区）_____乡（镇）3. 医疗机构类型：(A)A 综合医院B 专科医院C 基层医疗机构4. 医疗机构级别：（B）A 三级B 二级C 一级及以下5. 医疗机构规模（填写xx年数据）6. 医疗机构地址：___ __________邮编：_________联系人：__ _______________联系电话：二、安全注射用品配置情况1、医疗机构中是否复用注射器（硬膜外麻醉除外）： 是█否2、门/急诊和病房使用注射器中一次性注射器所占比例为100%。

3、门/急诊和病房是否使用回缩自毁型安全注射器（指完成注射后注射器针头能自动回缩的自毁式一次性注射器）：☐是，回缩自毁安全注射器占一次性注射器的比例为___100%。

█否注射时使用的皮肤消毒剂（可多选）：█碘伏☐75%酒精☐安尔碘☐含浓度≥0.5%洗必泰（氯己定）的制剂☐其他（注明）：__________、__________、__________、__________。

手卫生设施和锐器盒配备情况速干手消毒液（%）洗手池（%）锐器盒（%）治疗车100% 100% 100%治疗室100% 100% 100%注射室100% 100% 100%三、医务人员锐器伤情况1.锐器伤上报情况（2013年全年）锐器类别发生人次（n）人次发生率（%）发生例次（n）每百住院日例次发生率（%）安瓿0 0 0 0注射器0 0 0 0合计0 0 0 0计算公式：2.锐器伤实际发生情况（问卷询问本次调查前一周内情况，应调查至少90%的医务人员）锐器类别调查人数（n）发生人次（n）人次发生率（%）发生例次（n）例次上报率（%）安瓿16 0 0 0 100% 注射器30 0 0 0 100% 合计46 0 0 0 100%计算公式：四、医务人员安全注射培训情况（近2年内）分别抽查医生、护士各至少50人（医疗机构中医生或护士人数不足50人时，则应对该类别全部人员进行调查）医务人员安全注射方面培训情况类别调查人数培训内容及培训频率注射相关无菌操作（%）锐器伤预防及处置（%）医疗废物处理（%）医生21 50% 100% 100%护士16 100% 100% 100%五、医务人员安全注射相关知识知晓情况分别抽查医生、护士各至少50人（医疗机构中医生或护士人数不足50人时，则应对该类别全部人员进行调查）。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、就医体验5. 您最近一次就医的时间是：（1）1个月内（2）1-3个月前（3）3-6个月前（4）6个月以上6. 您就医的医疗机构类型：（1）公立医院（2）私立医院（3）社区卫生服务中心（4）其他7. 您选择就医机构的主要原因：（1）医生专业水平（2）服务态度（3）医疗设备（4）交通便利（5）其他8. 您在就医过程中遇到的困难：（1）挂号排队时间长（2）医生诊断时间短（3）医疗费用高（4）服务态度差（5）其他9. 您对就医机构服务水平的总体评价：（1）非常满意（2）满意（3）一般（5）非常不满意10. 您认为就医机构需要改进的地方：（1）缩短挂号排队时间（2）延长医生诊断时间（3）降低医疗费用（4）提高服务态度（5）其他三、医疗费用11. 您在就医过程中花费的平均医疗费用：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000元以上12. 您认为医疗费用是否合理：（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理13. 您是否了解医疗保险政策：（1）非常了解（2）了解（4）不了解（5）非常不了解14. 您是否参加医疗保险：（1）是（2）否15. 您参加医疗保险的原因：（1）减轻医疗负担（2）应对突发疾病（3）提高生活质量（4）其他四、其他16. 您认为我国医疗服务体系存在哪些问题：（1）医疗资源分配不均（2）医疗费用过高（3）医疗服务质量不高（4）医疗体制改革滞后（5）其他17. 您对提高我国医疗服务水平的建议：（1）加大对医疗资源的投入（2）加强医疗队伍建设（3）完善医疗保险制度（4）提高医疗服务质量感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解医疗服务现状，为提高医疗服务水平提供有益参考。