2012-05-03 11：00首次病程记录
患者刘才华，女，60岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘累10年，再发加重5天”于2012-5-3 10：30入院。
一、病例特点
1、老年女性患者，起病缓慢，病程长。
2、以反复咳嗽、咳痰、喘累10年，再发加重5天为主要症状；
3、查体：神清神差，望诊胸廓外形正常，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，未及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音增粗，双肺底可闻及散在干、湿啰音。
4、辅助检查：无。
二、诊断及诊断依据
慢性支气管炎急性发作依据：老年女性患者，起病缓慢，病程长；以慢性支气管炎急性发作为主要症状；查体胸廓外形正常，肋间隙无增宽，触诊语颤正常，两肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音增粗，双肺底可闻及散在干、湿啰音；胸片检查可确诊。
三、鉴别诊断
1、肺结核患者既往无结核病接触史，无糖尿病、器官移植术、使用免疫抑制剂或长期应用糖皮质激素史，无午后低热、盗汗、乏力、消廋、咯血症状，肺结核痰涂片能发现结核分枝杆菌，胸片能发现结核病灶。
2、肺癌患者既往无不明原因的乏力、消廋、食欲下降，无刺激性咳嗽、咳痰、痰中带血、声嘶、胸痛等症状，肺癌胸片示肺部占位或阻塞性肺不张或肺炎、胸腔积液、纵膈淋巴结肿大。
3、支气管哮喘患者既往无家庭或个人过敏史，支气管哮喘的喘累为发作性喘息，两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，气流受限多为可逆性，支气管激发试验或舒张试验阳性。
4、支气管扩张患者既往无麻疹、百日咳合并支气管肺炎史，支气管扩张咳痰痰量多，可有腥臭味，常伴有反复咯血，感染加重时有较多脓性痰，肺部有较固定湿性啰音，胸片示肺纹理粗乱或呈卷发状。
5、尘肺患者既往无职业病及粉尘接触史，尘肺的症状与慢性阻塞性肺疾病急性加重期相似，但查体胸部体征叩诊呈浊音，胸片示肺门阴影增大、肺纹理扭曲变形及矽肺结节阴影；重度矽肺则矽肺结节增大，数量增多、密集，甚至呈现结节融合病灶，往往两侧对称呈“八”
字形。
四、诊疗计划
1、内科护理常规，二级护理；
2、清淡饮食；
3、以青霉素、左氧氟沙星抗感染，氨茶碱解痉平喘，氨溴索止咳化痰等治疗；
4、作血常规、生化、痰涂片、心电图、胸片等辅助检查；
5、注意保暖，避免受凉，避免吸入有害煤烟粉尘和有刺激性气体。
医师签名：
2012-05-04 08:30########副院长查房记录
今日#######副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、老年女性患者，起病缓慢，病程长；2、反复咳嗽、咳痰、喘累10年，再发加重5天为主要症状；3、查体：自动体位，神清神差，胸廓外形正常，肋间隙无增宽，触诊语颤正常，两肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音增粗，双肺底可闻及散在干、湿啰音，结合辅查结果，#######副院长认为患者既往无过敏史、无粉尘接触史、无结核病接触史、无糖尿病、器官移植术、使用免疫抑制剂或长期应用糖皮质激素史、无麻疹、百日咳合并支气管肺炎史，无发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、咯血、胸痛、咳脓痰等症状，故可排除肺结核、肺癌、支气管扩张、支气管哮喘及尘肺，所以目前慢性支气管炎急性发作诊断成立，指示以青霉素、左氧氟沙星抗感染，氨茶碱解痉平喘，氨溴索止咳化痰等治疗；作血常规、生化、痰涂片、心电图、胸片等辅助检查，密切观察病情变化。已遵照执行。
医师签名：
