众创空间空间入驻申请表

众创空间申请表
自治区众创空间申请报告
一、基本概况
1. 申报主体介绍
2. 机构设置情况
3. 场地建设情况
4. 管理制度制定情况
二、服务资源
1. 管理团队介绍
2. 创业导师团队介绍
3. 天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况
4. 服务模式
三、服务成效
1. 企业（项目）入驻情况
2. 创新创业培训及活动举办情况
3. 商业模式
4. ××××年度3个典型孵化案例
四、近三年发展规划
五、有关附件
1. 所在县（市、区）、地（州、市）备案为本级众创空间的备案文件；
2. 众创空间运营主体法人证书副本或营业执照副本；
3. 产权证明或房屋租赁协议；
4. 设立天使投资（种子）资金（基金）的相关证明文件；
5. 众创空间管理机构设置与职能的相关文件；
6. 入孵项目（或企业）条件及毕业退出办法的相关管理制度文件；
7. 在孵项目（或企业）名单（包括：名称、注册时间、入驻时间、注册资金、技术领域、员工人数等），以及与其签署的服务协议；已转化的创业企业应提供加盖各公司印章的营业执照复印件；
8. 管理团队人员培训证书、资格证书等其他能够证明其培训经历的文件；
9. 创业导师聘书，服务协议和服务活动记录等；
10．专业设备清单及发票、宽带合同等购买凭证，现有设备使用记录与使用计划，需添置设备的采购规划；
11. 举办的各类创新创业活动情况，每场活动附举办活动的通知、签到单和现场照片。

湖里区众创空间认定申请表基本信息众创空间名称对外正式运营日期运营机构全称法定代表人众创空间运营负责人联系电话（手机）联系人移动电话电子邮件专职管理人数（人）现有创业团队数（个）现有创业人数（人）注册税收场所三者是否都在湖里区现有台湾创业团队数（个）现有台湾创业人数（人）投资建设主体1.国有企业□2.民营企业□3.大学□4.研究院所□5.政府□6.投资机构□ 7.自然人□ 8.其他主要服务创业企业技术领域网址/微信公众号众创空间地址(所属街道）办公条件场地面积(平米)(1)创业团队办公面积(2)公共服务面积入驻团队数（个）入驻创业人数（人）其他办公条件创业服务创业导师数（人）公用办公设备（台）提供投融资服务情况简介简介另附页，含众创空间基本情况、运营方案、所提供的创业服务内容、已开展相关活动简介、典型案例，并提供含标识的外景、内部环境和以往活动照片，以及位置定位地图运营机构意见本单位自愿参加厦门市湖里区众创空间申报，并为本申请材料所提供数据和情况真实性和准确性负责。

（盖章）年月日所属街道初审意见签名（盖章）：年月日主管部门审核意见签名（盖章）：年月日需提交的材料：1.湖里区众创空间认定申请表（一式二份）；2.众创空间运营机构注册证照及税收登记；3.众创空间场所产权证书和办公平面图，租赁合同、租金缴交发票或银行流水帐单（盖公章）；4.众创空间运营方案，开展服务或具备服务功能的材料；5.众创空间管理团队资料；6.已孵、在孵团队名单，入驻众创空间签约资料；7.创业导师名单及开展活动情况。

1、腾讯众创空间(成都)入驻申请表D腾讯众创空间（成都）入驻登记表企业名称：（盖章）项目名称：法定代表人：项目联系人：移动电话：电子邮件：年度经济指标上年度销售收入上年度纳税额上年度净利润本年度预计销售收入本年度预计纳税额本年度净利润未来三年经济预计指标第一年第二年第三年销售收入纳税额净利润销售收入纳税额净利润销售收入纳税额净利润投融资情况历史融资情况股权融资额投资机构当前项目估值债权融资额下一步融资计划知识产权数量类别商标软著发明专利新型实用专利其他已获得数量申请中数量项目（企业）简述项目所处阶段（勾选）：批量生产□中试阶段□研发期□企业团队情况（股东及核心技术管理人员）市场预测及经济效益预测企业经营计划及投资估算实验生产环境的污染情况安全生产评估是否涉及危化品、危废物、易燃物品、大功率用电器具、高温高压器具等（如涉及请详细描述）所需工位或面积（）工位或（）㎡腾讯平台账号登记QQ账号（企业用）*（必填）公司账号：腾讯各项服务均需通过QQ号码登录注册。

建议企业维护一个独立的QQ 号码，避免员工离职产生的账号迁移成本。

注册地址：https:///chs/腾讯创业服务平台*（必填）公司账号：当前使用情况说明：在腾讯创业服务平台，用户可享受一站式高品质的创业服务，包括多项创业公司所需的各种服务。

腾讯众创空间入驻企业可享受一定额度的创业红包，用于在此平台上的购买。

注册地址：腾讯云*（必填）公司账号：当前使用情况说明：腾讯众创空间入驻企业，可享受云优惠政策，用于在云平台上购买相关服务。

注册地址：/developerCenter/registUser.php腾讯社交广告（原广点通）*（必填）公司账号：当前使用情况说明：腾讯官方广告投放平台，广告位资源包括：qq空间、qq客户端、微信朋友圈、微信公众号、腾讯联盟广告、浏览器、应用宝等。

地址：/reg-new其他腾讯平台账号公司账号：当前使用情况说明：其他腾讯平台账号公司账号：当前使用情况说明：其他腾讯平台账号公司账号：当前使用情况说明：众创空间合作需求法人代表履历表姓名性别年龄民族国籍户口地址证件号码学历所学专业职务职称工作单位主要研究方向与个人特长主要起止时间在何单位从事工作所任何职离开原因简历备注：合伙人履历表姓名性别年龄民族国籍户口地址证件号码学历所学专业职务职称工作单位主要研究方向与个人特长主起止时间在何单位从事工作所任何职离开原因要简历。

“众创空间” 入驻申请表
一、申请人档案
姓名学历专业
电话E-mail QQ
现住址
个人
简介
二、团队资料
工作室
网址/微信
名称
专业领
□互联网+ □智能硬件 □电商平台 □新兴行业 □其他
域
经营方
□个人 □与人合作（组织人数人）
式
姓名职务联系方式工作内容
团队人
员
三、项目详情
（备注：以下内容可以项目计划书形式提交，PPT或word形式不限，尽可能详实）
项目背
景描
述、目
标、意
义、市
场前景
项目内
容说
明、创
新性，
是否获奖
项目运营方案及实施计划代表作品与成功案例前期项目协助需求。

湖里区众创空间认定申请表基本信息众创空间名称对外正式运营日期运营机构全称法定代表人众创空间运营负责人联系电话（手机）联系人移动电话电子邮件专职管理人数（人）现有创业团队数（个）现有创业人数（人）注册税收场所三者是否都在湖里区现有台湾创业团队数（个）现有台湾创业人数（人）投资建设主体1.国有企业□2.民营企业□3.大学□4.研究院所□5.政府□6.投资机构□ 7.自然人□ 8.其他主要服务创业企业技术领域网址/微信公众号众创空间地址(所属街道）办公条件场地面积(平米)(1)创业团队办公面积(2)公共服务面积入驻团队数（个）入驻创业人数（人）其他办公条件创业服务创业导师数（人）公用办公设备（台）提供投融资服务情况简介简介另附页，含众创空间基本情况、运营方案、所提供的创业服务内容、已开展相关活动简介、典型案例，并提供含标识的外景、内部环境和以往活动照片，以及位置定位地图运营机构意见本单位自愿参加厦门市湖里区众创空间申报，并为本申请材料所提供数据和情况真实性和准确性负责。

（盖章）年月日所属街道初审意见签名（盖章）：年月日主管部门审核意见签名（盖章）：年月日需提交的材料：1.湖里区众创空间认定申请表（一式二份）；2.众创空间运营机构注册证照及税收登记；3.众创空间场所产权证书和办公平面图，租赁合同、租金缴交发票或银行流水帐单（盖公章）；4.众创空间运营方案，开展服务或具备服务功能的材料；5.众创空间管理团队资料；6.已孵、在孵团队名单，入驻众创空间签约资料；7.创业导师名单及开展活动情况。