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首次护理记录单（产科）姓名：____________性别：_____年龄：_____科室：_____床号：_____住院号：__________入院日期时间：年月日时分职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异教育程度；□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他既往史：□无□有：过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：_______□药物：_______□其他：_______）□不明确医疗费用支付方式：□自费□公费□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：一、护理评估：生命体征：T：____℃P：____次/min R：____次/min Bp：________ mmHg Wt：kg 意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题饮食：□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：_______________ 醒后疲劳感：□有□无排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他__________________排便：□正常（______次/天）□便秘（1次/_______天）□腹泻□失禁□造瘘□其他：________________________四肢活动：□自如□障碍：________________生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□如厕）□不能自理皮肤黏膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）□其他：_________________________语言沟通：最常用的语言：□普通话□广州话□其他________________；语言表达：□清楚□含糊□失语嗜好：□无□吸烟（________支/天）□嗜酒（________两/天）□其他：________________药物依赖/吸毒：□无□有，名称：________________情绪状况：□平稳□紧张□抑郁□其他：________________二、专科护理评估孕产史：孕产；既往分娩方式：□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他末次月经：___ 年月日□预产期：年月日□痛经□产褥期天胎心率：次/min 胎方位：宫口开张：□未开□开大cm 先露cm宫缩：□无□有（□规则□不规则）腹痛：□无□有（部位）胎膜：□未破□已破（时间：，羊水性质：□清□浑浊：□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°）阴道流血：□无□有，（□少许□月经量□多于月经量）颜色：____________阴道异常分泌物：□无□有，（□血性□脓性□水样：量：________mL □其他：________ ）乳房发育：□正常□异常母乳喂养知识：□掌握□部分掌握□未掌握□其他：其他症状和体征：三、住院告知入院宣教：□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍责任护士□呼叫器使用□其他：母乳喂养宣教：□已做□未做术前宣教：□已做□未做四、护理重点1、基础护理：2、专科护理：3、患者安全：护理交接班重点：记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名：。
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
江城县人民医院入院患者首次护理记录单病区＿＿床号＿姓名＿＿性别：男□女□年龄＿岁民族＿病案号＿＿入院时间：＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分入院诊断＿＿＿＿＿＿入院方式：急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□担架□抱（背）入□生命体征：T＿＿℃P＿＿次/min R＿＿次/min BP＿＿ mmhg护理评估：药物过敏史：无□有□药物名称＿＿＿＿＿＿高危既往史：无□高血压□糖尿病□其他＿＿＿＿＿＿皮肤情况：完整性：正常□破损□压疮□（附压疮评估表）水肿□其他＿＿颜色：正常□苍白□发绀□黄染□其他＿＿＿＿＿口腔粘膜：正常□充血□糜烂□白斑□其他＿＿＿＿＿意识状态：清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他＿＿食欲情况：正常□增加□减退营养：良好□一般□不良□恶液质□睡眠情况：正常□入睡困难□服镇静剂□易醒□失眠□睡眠时间＿＿h/d排尿情况：正常□尿储留□尿频□尿疼□尿失禁□输尿管造瘘□尿液颜色：正常异常：深黄□血尿□蛋白尿□乳糜尿□排便情况：正常□便秘□腹泻□失禁□造瘘□黑便□便血□其他＿＿情绪状态：稳定焦虑恐惧悲观其他自理情况：完全自理□完全不能□自理部分不自理：进食□洗漱□穿衣□洗浴□如厕危险评估：无□有□压疮□（附压疮评估表）跌倒□坠床□其他＿＿安全措施＿管道情况：无□有□：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿疼痛：无□有□：①部位＿＿＿＿②程度＿＿＿＿③性质＿＿＿＿专科情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿入院宣教：科主任□护士长□主管医生□责任护士□环境介绍□探视制度□陪护制度□作息时间□查房制度□安全教育□其他＿＿＿＿＿护理级别：特级护理□一级护理□二级护理□三级护理□饮食：普食□半流禁食□特殊饮食□治疗原则及护理措施：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录时间：＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分记录人：护士长。
成都沙河堡医院
患者入院首次护理记录
姓名性别年龄科室床号住院病历号
职业婚姻入院时间:____ 年___ 月___ 日___ 时___ 分
诊断入院方式: □步行□扶行□轮椅□平车□背入
主诉
生命体征：体温___ ℃脉搏___ 次∕分呼吸___ 次∕分血压 mmHg 面容：□正常□急性□慢性□贫血□其它
意识状态: □清楚□嗜睡□意识模糊□谵妄□昏睡□昏迷
皮肤粘膜: □正常□破损□皮疹□黄染□苍白□发绀□水肿□疖肿□其它
营养: □正常□肥胖□消瘦□恶病质
饮食类别: □普食□软食□流质□半流质□禁食水□鼻饲□其它
体位：□自动体位□强迫体位∕□端坐位□半卧位□侧卧位□俯卧位
排便: □正常□便秘（次∕__日）□腹泻（___次∕日）□其它_______
排尿: □正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管
过敏史: □无□不详□有
压疮□无□有部位范围㎝分期□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期
呼吸困难: □无□轻度□中度□重度咳嗽: □无□有
入院宣教：常规指导：□科室介绍□主管医护人员□入院须知□用药、标本留取、检查指导
□饮食□防跌倒□防坠床□防烫伤□防冻伤□防火防盗□24小时留陪伴
个体指导：
其他情况：
护士签名：
出院护理记录
出院时间：年月日时分记录时间：时分
转归：□治愈□好转□无变化□转院□死亡
出院指导：□请遵医嘱按时按量服用（或外用药）
□注意调节饮食起居、劳逸结合
□出院时若仍感不适，请立即来院就诊
□若需长期治疗的慢性病，建议来院建立“特殊门诊”
专科指导：
护士签名：。
乡镇卫生院护理记录单书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
床号：10。
入院日期：[具体日期]二、护理记录。
# （一）入院初情况（[日期1]，白班）今天李大爷被家人送进咱们卫生院啦。
大爷一进来就皱着个眉头，看起来不太舒服。
问了家属才知道，大爷这几天老是咳嗽，晚上都睡不好觉。
给他做了个初步检查，体温38.5℃，有点发烧呢。
听心肺的时候，感觉他肺部呼吸音有点粗，像是有炎症在捣乱。
大爷还跟我说，他浑身没力气，就想躺着。
我就赶紧给他安排在10号床，让他躺下休息。
# （二）病情观察（[日期1]，中班）中班来接班的时候，我第一件事就是去看李大爷。
冰袋已经敷了一会儿了，我再量了下体温，降到38℃了，有效果，不错。
不过大爷还是咳嗽得厉害，我就帮他调整了下姿势，让他能舒服点。
大爷说他有点饿了，但是没什么胃口。
我就去和食堂的师傅商量，给他做了点清淡的粥。
等粥端来的时候，大爷喝了小半碗，说味道还不错。
这时候我也松了口气，能吃点东西就好，身体才有能量和病魔作斗争呀。
我又仔细观察了下大爷的状态，发现他的嘴唇有点干，就用棉签蘸了点水给他润润唇。
大爷还开玩笑说：“你这照顾得比我家里人还周到呢。
”我笑着回他：“大爷，这都是我们应该做的。
”# （三）治疗与护理（[日期2]，白班）今天医生给李大爷开了消炎药，要给他输液。
我去给大爷扎针的时候，大爷有点紧张，手都有点抖。
我就跟他说：“大爷，您别害怕，我扎针可准了，就像蚊子轻轻叮一下。
”大爷听了我的话，放松了一些。
果然，我很顺利地就扎好了针。
输液过程中，我一直守在旁边，时不时地看看输液的速度，又问问大爷感觉怎么样。
大爷说感觉好多了，咳嗽也没昨天那么频繁了。
我看他精神状态比昨天好了不少，心里也挺高兴的。
不过输液快结束的时候，大爷的手臂有点肿了。
我赶紧停了输液，检查了一下，应该是有点液体渗出来了。
我一边给大爷做局部的热敷，一边向他道歉：“大爷，真是不好意思啊，给您弄疼了。
