安标表格2

安全生产标准化表格安全生产标准化表格表格名称：安全生产标准化表格表格编码：SST-001制定日期：XXXX年XX月XX日最后修改日期：XXXX年XX月XX日表格说明：此表格旨在规范企业安全生产管理标准，确保生产过程中的安全，防范事故发生，保障员工的人身安全和财产安全。

表格内容根据企业实际情况进行调整和补充。

该表格应定期检查更新并在企业内部公开。

序号项目名称项目内容执行标准备注1 安全人员 1. 招聘安全人员 2. 安排培训计划 3. 配备必要安全设备2 安全培训 1. 制定培训计划 2. 组织培训实施 3. 考核培训效果3 安全设备 1. 安全防护设备 2. 检修维护计划 3. 紧急应急设备4 安全防范 1. 防范措施 2. 火灾防护 3. 预防事故措施5 安全巡检 1. 制定巡检计划 2. 巡检人员培训 3. 巡检记录管理6 事故处置 1. 制定应急预案 2. 组织事故演练 3. 事故记录和分析7 安全指导 1. 安全规章制度 2. 发放安全指导书 3. 提供安全咨询8 安全考核 1. 制定考核标准 2. 组织考核实施 3. 考核结果反馈9 安全监管 1. 建立监管机构 2. 监管机构职责 3. 监管机构考核10 安全宣传 1. 安排宣传活动 2. 发放宣传资料 3. 设立安全宣传栏11 安全督查 1. 设立督查小组 2. 督查计划制定 3. 督查结果处理12 安全改进 1. 制定改进方案 2. 组织改进实施 3. 改进效果评估13 安全奖惩 1. 奖励措施 2. 惩罚措施 3. 奖惩实施记录14 紧急救援 1. 设立救援队伍 2. 救援训练计划 3. 救援设备配备15 安全检修 1. 制定检修计划 2. 检修人员培训 3. 检修记录管理备注：1. 执行标准应根据国家相关法律法规和企业安全管理体系进行制定。

2. 备注栏可以补充特定项目的详细内容。

3. 表格内容应根据企业实际情况进行调整和补充，制定符合企业需要的安全标准化表格。

《紧急撤离管理制度》《紧急撤离记录》
《顶板分级管理制度》
《采空区管理制度》无附表
《地表塌陷区管理制度》无附表《井巷、硐室维护与报废管理制度》
《照明管理制度》无附表《安全警示标志管理制度》
《爆破器材管理制度》
《领料人员出入库登记表》
《外来人员出入库登记表》
《爆破器材出入库登记表》
《爆破器材领退登记表》
《爆破器材库巡回检查表》
《交接班记录》
（见公安部门制定的表格）
《爆破作业管理制度》无附表《通风作业管理制度》
《支护管理制度》无附表
《提升与运输作业管理制度》无附表
《人员出入井管理制度》
《人员出入井登记表》
《领导干部下井带班制度》
《领导带班下井记录表》
《充填管理制度》
《充填情况记录表》
《充填效果验收表》。

全矿安全标准化记录清单要素 1 安全生产方针与目标编号：ZL•AB•J/AQ001安全生产方针记录表填表说明：1、“类别”和“传达方式”，在括号中填√。

2、“传达方式”中，若还有其他形式，可在空白处填写。

编号：ZL•AB•J/AQ002安全生产目标记录表要素 2 安全生产法律法规及其他要求编号：ZL•AB•J/AQ003法律法规和其他要求清单编号：ZL•AB•J/AQ004法律法规意识调查报告编号：ZL•AB•J/AQ005法律法规意识提升计划部门：时间：计划过程：计划所要达到的目标：计划完成时间：计划评估记录：编号：ZL•AB•J/AQ006员工法律法规需求调查表编号：ZL•AB•J/AQ007法律法规与其他要求更新记录要素 3 安全生产组织保障编号：ZL•AB•J/AQ008安全生产责任制更新记录编号：ZL•AB•J/PX009安全生产责任制培训台账编号：ZL•AB•J/AQ010安全生产领导小组会议纪要（安纪文号）会议时间：会议地点：会议主持人：参加会议人员：会议内容：1、上月安全形势总结2、上月安全生产领导小组会议的安全任务落实情况汇报3、领导的指示4、本月的安全生产工作布置5、其他安全事项报送单位：抄送单位：太白县鹦鸽镇自立白云石矿安委办公室年月日记录人：校对人：时间：安全生产委员会人员培训记录安全管理人员培训记录聘任书发放记录协商与信息交流表拒绝操作调查表文件审批表文件发放记录电子版文件发布审批表受控文件清单文件更改申请表单位：NO：填表日期：文件修改记录编号：No：编号：ZL•AB•J/AQ022文件销毁申请表单位：No:填表日期：编号：ZL•AB•J/AQ023记录销毁申请表单位：No:填表日期：编号：ZL•AB•J/AQ024特种人员统计表单位：No：填表日期：编号：ZL•AB•J/PX025特种作业人员培训记录编号：ZL•AB•J/AQ026相关方投诉处理记录编号：ZL•AB•J/RL027合理化建议单年月日编号：ZL•AB•J/RL028合理化建议记录年月日编号：ZL•AB•J/AQ029管理评审实施计划单位：No：填表日期：编号：ZL•AB•J/AQ030管理评审会议记录会议时间：会议地点：会议主持：参会人员：会议记录：编号：ZL•AB•J/AQ031管理评审报告单位：No：编制日期：审核日期：编号：ZL•AB•J/GX032供应商基本资料表编号：ZL•AB•J/GX033供方评价表供方名称：联系地址：联系人及电话：供应物资类别：供方性质：评分人：评分时间：年月日编号：ZL•AB•J/SC034承包商评价表承包商培训记录员工认可奖励记录编号：工余安全提升计划工余安全培训台账年月日工余事故分析报告要素 4 危险源辨识与风险评价编号：ZL•AB•J/AQ040环境因素清单编号：ZL•AB•J/AQ041重要环境因素清单。

安全标准化文件体系运行作业表单1安全检查记录本索引号:AQ—年号记录人：该记录本与事故隐患整治登记表同时应用。

2安全生产活动记录3领导安全讲话记录本4事故（含未遂）分析记录本编号：6 事故隐患整治登记表索引号：AQ—年号1、“类别”和“传达方式”，在括号中填√。

2、“传达方式"中，若还有其他形式，可在空白处填写。

1、“类别”和“传达方式",在括号中填√。

2、“传达方式”中，若还有其他形式，可在空白处填写.9法律法规规章标准记录表填表说明：1、“法律法规规章标准”后面的括号内，根据类别填写数字，其中“1—法律2—法规3—部门规章4-国家标准5行业标准6—行政性文件。

”2、“有效性”，填写数额，其中，“1-有效2-失效”.3、“传达方式"填写数字，其中“1—培训2—张贴3-员工手册4-会议通知5—其它”。

10问卷调查表1、本表适应于矿山对全体员工的“法律法规意识、员工安全健康意识调查、新员工跟踪调查”及其它各种目的的问卷调查。

2、项目前有“＊＊"的为“新员工跟踪调查”的内容，其它形式的问卷调查可不填写.建议:①矿山对新员工每人制作一份跟踪表。

②跟踪时间:从入矿起后计算，剔除请假轮休病假等时间，以实际参加作业时间计算，须满300天后，跟踪记录可停止，并交档案管理部门存档.③跟踪次数：1次/3月。

④矿山可根据实际情况及实际需求编制调查内容.调查内容可参考《金属非金属矿山安全标准化培训教材》“第三部分实行运行阶段"“第二章安全生产法律法规及其他要求”内的第“2.1“节内容。

11问卷调查结果分析表1、“平均年龄结构、受教育程度、入矿时间、职务”四类分析人数，应分别与“受调查人数量“相等.2、“＊新员工特别处理意见"只填写针对新员工进行的调查。

建议:①矿山对新员工每人制作一份跟踪表；②跟踪时间：从入矿后起计算，剔除请假轮休病假等时间,以实际参加作业时间计算，须满300天后,跟踪记录可停止，并交档案管理部门存档.③跟踪次数：1次/3月.12安全生产意见反馈保障记录表“受理人级别”可选择填写数字，其中：“1—班组长2-班组安全员3-队(井)长4-安全管理人员5—安全管理机构负责人6—总经理7—最高管理层8—工会9—安监部门”13外部联系与内部沟通管理表14工余管理记录索引号:AQ—年号归档时间索引号：AQ—年号归档时间：17风险源辨识及风险评价记录表1、每一项危险填写一张表格。

目录1 文件更改记录2 安全生产目标和指标自评表3 安全生产目标和指标考评表4 法律法规及其他要求符合性检查表5 文件更新登记表6 法律法规及其他要求更新表7 员工安全法律法规意识调查表8 安全生产委员会会议记录9 安委会、安全例会会议纪要落实情况反馈表10 安全例会会议记录11 主要负责人、安全管理人员台账12 员工参与安全活动记录表13 主要负责人参加安全活动记录14 安全投诉调查表15 安全生产合理化建议登记表16 系统管理评审计划17 系统管理评审报告18 安全生产文件发放纪录表19 来文来函登记表20 受控文件清单21 文件更改申请表22 文件修改记录表23 员工认可与奖惩登记表24 安全生产先进单位、集体审批表25 安全生产先进个人审批表26 员工工余安全管理提升计划27 危险源清单28 危险源检查表29 危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）30 安全培训教育计划表31 职工安全教育培训登记表32 安全教育、培训情况统计表33 教育培训记录34 安全处罚情况35 安全奖励情况36 交接班记录37 安全生产检查记录38 隐患排查整改表39 隐患治理登记台帐40 应急预案演练记录41 应急预案清单42 应急救援设备、设施清单43 应急救援设备、设施检查与维护记录44 应急评审记录45 事故、事件记录表46 事故、事件调查分析报告47 安全生产事故统计月报表48 内部评价实施计划49 内部评价报告50 会议、学习培训参加人员签到表文件更改记录说明1.支撑对象：迪庆交通运输集团公司公司《安全管理系统》；2.适用范围：本公司各单位、部门安全生产目标的自评；3.要求：各单位、部门根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。

说明1.支撑对象：迪庆交通运输集团公司《安全管理系统》；2.适用范围：本公司各单位、部门安全生产目标的考评；3.要求：安全管理部每月月底汇总各单位、部门考评结果，报安全生产委员会；4.安全管理部保存，保存期限一年。

安全检查表
编制：安全生产领导小组
审核：
批准：
xxxxxxxx化工有限公司
发布日期：2013年x月实施日期: 201x年x月x日
xxxxx厂安全检查及隐患排查计划
目录
厂级安全检查表 (3)
车间级安全检查表 (5)
管理人员巡回安全检查表 (7)
电气设备(专业）安全检查表 (8)
防火防爆及消防（专项）安全检查表 (10)
危险化学品（专项)安全检查表 (12)
厂房、建筑物安全检查表 (16)
节假日安全检查表 (17)
安全月度综合检查表
车间级安全检查表
管理人员日常巡回安全检查表
电气设备(专业)安全检查表
防火防爆及消防（专项）安全检查表
危险化学品（专项)安全检查表
季节性安全检查表（防洪防汛、防雷及防暑降温）
季节性安全检查表（防风及防冻保暖）
厂房、建筑物安全检查表
节假日安全检查表
重大危险源安全专项检查表。

安全生产目标与指标实施计划表表1-1安全教育卡片表2-12、一人一卡，由授课人进行认真填写，逐级向下传递；3、二级教育进行后，此卡第一联返回办公室存底；员工的安全生产意识情况调查表表2-2调查项目内容1) 企业的安全生产方针2) 本岗位操作规程及应急程序3) 工作场所特定的安全要求4) 事故、事件报告程序5) 岗位职责6) 个体防护用品配备和使用法律法规获取变更记录表2-3安全生产会议记录表表3-1职业危害因素表表4-1________年度个人防护用品发放记录卡说明：本发放记录卡一人一卡，领用人应亲自签名培训效果跟踪评价抽查记录表5-1填表说明：①计划内培训，“培训项目名称”应使用培训计划中的正式称呼。

②“培训跟踪对象”指参加培训的员工，“调查对象”包括所有员工，也包括员工的直接领导；③“调查时间”根据培训效果显露的时间确定，一般在培训结束后一个月至半年内进行；④评价效果不统一的，用所占百分比分别填写；⑤“培训效果综合评价”由抽查组织者根据调查情况统一填写；⑥对集体或团体的抽查，可以由代表签名，并在签名后用括号注明所代表的集体或团体。

内部安全培训表表5-2设备台帐表7-1运输车辆维护记录表7-2消防设施管理台账表7-3安全检查记录表表8-1注：该表是对全矿山进行综合检查的记录表, 发现安全隐患的项目应填写安全隐患整改通知书(表8-2-1)和安全隐患落实验收记录(表8-2-2)安全隐患整改通知书表8-2-1安全隐患落实验收记录表8-2-2边坡安全检查记录表8-3排险记录表表8-4特种作业人员登记台帐表3-2救援队伍训练、演习记录表10-1纠正和预防措施实施记录表10-2应急指挥领导小组例会记录表11-1事故、事件记录表表11-2相关方管理记录表11-3。

安全生产目标和指标考评表序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或更新 年　月　日考核单位： 考核人员：员工安全法律法规意识调查表姓名单位职位（岗位）你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？评价得分及评语：评价人：日期：安全生产领导小组会议记录第 页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容安全生产领导小组、安全例会会议纪要落实情况反馈表年 月 日序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期记录人： 审核人：安全例会会议记录 第 页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容员工参与安全活动记录表活动名称： 年　月　日组织部门活动内容序号参加人单位岗位序号参加人单位岗位活动评价：评价人：主要负责人参加安全活动记录活动名称： 年　月　日组织部门活动内容序号参加人单位职务序号参加人单位职务活动评价：评价人：安全投诉调查表投诉人投诉时间投诉事项处理结果　负责人（签字）：　安全生产合理化建议登记表姓名工作单位工作岗位现状分析：实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：基层单位审核意见年月日公司领导审核意见年月日安全生产文件发放纪录表行政文件〔〕号安标编号　文件标题　发放人　抄送份存档份序号接　收　单　位接收人领取份数发放日期原文件是否已收回1 2 3 4 5 678 91011 13 14 15 16 17 18 19202122安全生产先进单位、集体审批表单位名称主要事迹安全管理部意见 （盖章）年月日安委会意见 （盖章）年月日安全生产先进个人审批表姓名性别岗位所在单位主要事迹单位意见（盖章）　年月日安全管理部意见（盖章）年月日安委会 （盖章）意见年月日危险源清单危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位负责人序号登记人： 审核人：危险源检查表单位：危险源名称检查时间检查人检查项目主　要变　化情　况存　在问　题处　理措　施备注记录人： 单位负责人：危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位： 姓名： 年　月　日作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（√、×）严重性等级可能性等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害填写人： 审核人：安全处罚情况序号年月日违犯安全技术操作规程及造成事故和损失受何处分负责人签字安全奖励情况序号年月日安全生产活动事迹受何种奖励负责人签字安全生产检查记录检查形式： 年　月　日检查部门参加人员受检部门参加人员检　查内　容存在问题整改意见受检单位负责人安全部门负责人备注： 记录员：隐患排查整改表 年 月 日序号检查时间检查人安全隐患情况防范措施和整改措施整改时限整改负责人整改完成时间复查责任人复查时间整改结果备注主管单位： 主管领导：隐患治理登记台帐隐患等级序号时间隐患情况责任人隐患治理情况备注（一般/重大）应急预案演练记录演练内容演练方式演练地点时间演练单位记录人参加演练人员演练内容演练过程概述演练总结（包括改进建议）应急预案清单序号应急预案名称覆盖的岗位（关键场所、要害部位、重大危险设施）备注编制：日期应急救援设备、设施清单序号设备、设施名称数量完好程度保管人编制：日期：应急救援设备、设施检查与维护记录是否需要检查人检查时间序号设备、设施名称检查结果维护应急评审记录项目名称评审人员评审内容评审结果需要改进的内容人员配置的合理性、充分性参与人员的反应能力与处理能力应急预案的操作性应急设备的充分性、可用性和有效性应急预案的组织协调性外部机构响应的及时性应急预案的经济性及有效性需要补充的资源：事故、事件记录表损失序号时间地点事故、事件基本情况责任人处理结果改进跟踪情况事故、事件调查分析报告事故、事件发生时间发生地点名称事故、事件发生经过：调查人：日期：讲述人：日期：现场证据：调查人：日期：事故发生原因分析：参加分析人员：日期：采取的纠正措施：批准人：日期：实施人; 日期：纠正措施实施效果验证：验证人：日期：对责任人的处理结果：安全生产事故统计月报表填表单位名称（盖章）：报出日期：年月日序号事故发生时间（年月日时分）事故发生地点事故单位名称事故概况事故原因事故类别死亡人数（含失踪）重伤人数轻伤人数直接经济损失万元备注。

此表格汇总为参考性材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。

标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。

前言为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归公司安全科。

更改记录编号：BZH-REF-01-01 安全生产方针征集表司安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全标准化办公室编号：BZH-REF-01-02 安全生产目标与指标讨论调查表*****公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全标准化办公室编号：BZH-REF-01-03安全生产目标和指标自评表说明1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。

目录1.安全生产目标与指标考核表2.安全、生产奖惩台账3.安全例会会议记录表4.安全生产责任制培训记录表5.安全生产责任制考核表6.年度安全生产投入费用台帐7.年度安全生产费用使用计划8.安全生产法律法规与其他要求部门识别清单/汇总清单9.安全标准化文件发放登记表10.文件修订、更新清单11.安全生产法律法规与其他要求培训记录表12.安全生产法律法规与其他要求考核表13.安全生产规章制度培训记录表14.安全生产规章制度考核表15.安全操作规程培训记录表16.安全操作规程考核表17.培训需求调查表18.年度安全教育培训计划19.新员工三级安培训记录表20.新工人三级安全教育培训台帐21.转岗、重新上岗、干部顶岗及脱离岗位人员培训台帐22.安全管理人员台帐23.特种作业人员台帐24.外来人员安全培训记录25.特种设备台帐26.压力容器台帐表27.收尘器定期检查记录28.电焊机绝缘电阻遥测记录表29.手持电动工具定期绝缘电阻测验记录表30.润滑油更换记录31.油箱定期清洗记录表32.钢丝绳检验和更换记录33.特种设备巡检记录表34.特种设备检修记录35.进入受限空间安全作业许可证36.施工作业安全许可证37.动土作业安全许可证38.动火安全许可证39.断路作业安全许可证40.高处作业安全许可证41.起重作业安全许可证42.设备检修安全许可证43.施工安全作业证44.篦冷机清大块作业工作票45.吊装作业工作票46.电气设备检修工作票47.动火作业工作票48.高空作业工作票49.机械设备检修工作票50.交叉作业工作票51.受限空间作业工作票52.预热器清堵作业工作票53.供应商信息54.承包商信息55.相关方名录56.承包商作业人员入厂培训教育记录57.项目变更申请表58.项目变更验收表59.安全生产检查问题整改单60.安全隐患整改通知单61.安全检查问题整改回执单62.安全隐患整改回执单63.隐患排查清单64.安全隐患汇总登记台账65.隐患治理台账66.专业性安全检查表67.季节性安全检查表68.节假日安全检查表69.安全生产检查表70.综合性检查表71.“三违”处罚登记表72.公司危险源清单73.危险源检查表74.危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）75.危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）76.接触职业病危害因素作业人员登记表77.噪声监测台帐78.粉尘监测台帐79.个体防护用品发放台帐80.职业卫生防护器具及个体防护用品管理台帐81.应急救援器材维护养护记录82.灭火器填充检查登记表83.消防砂、消防锨检查登记表84.消防设施管理台账85.应急物资、设备检查、测试记录86.应急预案演练记录87.应急预案演练人员签到表88.应急预案评审记录89.应急预案清单90.应急救援设备、设施清单91.事故管理台账92.事故台账93.事故记录表94.事故、事件调查分析报告95.从业人员工伤保险统计表96.工伤事故档案97.工伤赔付统计表安全生产目标与指标考核表负责人：评价人：安全、生产奖惩台账部门领导：制表：日期：年月日安全例会会议记录表安全生产责任制培训记录表安全生产责任制考核表考核部门：考核人：（）年安全生产费用使用计划申请部门：申请人：日期：（）年安全生产投入费用台帐安全生产法律法规与其他要求部门识别清单/汇总清单安全标准化文件发放登记表文件修订、更新清单安全生产法律法规与其他要求培训记录表安全生产法律法规与其他要求考核表考核部门：考核人：安全生产规章制度培训记录表安全生产规章制度考核表被考核部门/人员：日期：考核部门：考核人：安全操作规程培训记录表安全操作规程考核表考核部门：考核人：培训需求调查表备注：1.调查类别分月度、年度或专题等；方式分抽查或全员。