2017年围手术期管理质控标准

围手术期高血压管理质控标准
概述：
围手术期高血压管理质控标准旨在规范手术前、中、后高血压患者的管理，以确保手术过程中患者的安全和手术效果的最佳化。

1. 评估和筛查
- 手术前，对所有手术患者进行高血压的初步评估和筛查，包括测量血压、了解患者病史、家族病史和用药情况等。

- 对于高血压患者，评估其血压控制情况，是否存在严重并发症，以确定手术风险。

2. 术前准备
- 对于血压不稳定的患者，应提前进行药物调整，确保手术前血压达到理想目标水平。

- 针对需要停止抗高血压药物的患者，停药时间应根据药物的半衰期和手术风险来决定。

- 提供适当的术前宣教，包括禁食要求和术后护理等。

3. 术中管理
- 在手术过程中，密切监测患者的血压和心率，并根据需要及
时调整药物治疗。

- 高血压危象的处理应及时有效，包括给予快速降压药物和必
要的紧急处理。

4. 术后管理
- 术后密切监测患者的血压和心率，及时处理术后高血压的情况。

- 根据患者的具体情况，适时调整药物治疗和康复计划，确保
高血压得到有效控制。

5. 完善记录
- 在整个围手术期过程中，记录患者的血压监测结果、用药情
况和处理措施等，以便后续评估和改进管理策略。

以上是围手术期高血压管理质控标准的主要内容，旨在指导医
务人员合理科学地管理围手术期高血压患者，提升手术安全和疗效。

围手术期管理质量评价标准概述围手术期是指患者从手术准备开始到手术结束和术后恢复阶段整个过程，围手术期管理是一项关键性、综合性、系统性获得手术成功的保障，其目的是尽可能减少手术风险，提供优质的手术保障，保证患者的健康与安全。

本文将介绍围手术期管理的质量评价标准，以便医疗机构全面评估自身围手术期管理行为的质量。

标准体系围手术期管理质量评价标准是由国际卫生组织指南和国家卫生部门的相关规范、法律以及行业协会的标准组成的。

其主要包括以下方面：1.术前准备术前准备是围手术期管理的重要组成部分。

在手术前，医护人员需要对患者进行详细的身体检查，了解患者的病史、用药情况、过敏史等重要信息，有针对性地进行术前评估，制定个性化的手术方案，以保证手术的顺利进行。

标准要求医护人员对患者的术前资料和术前准备情况进行规范记录和归档，确保患者在手术前获得最佳的准备，以确保术后康复。

2.手术技能手术技能是围手术期管理的核心内容，手术医生必须具备丰富的手术经验和精湛的手术技艺。

医护人员必须确保手术过程中的无菌操作、手术器械的使用、手术床位的调整、手术过程的安全和纪律。

标准要求医护人员在手术过程的记录和归档上做到规范，确保记录的真实性、完整性和可追溯性。

3.术后恢复在手术过程结束后，医护人员需要对患者进行术后护理和恢复。

医护人员需要密切监测患者的生命体征数据，对术后并发症的防治、疼痛的管理、选择合适的床位和护理方案进行规范，以便及时识别和解决患者的问题。

标准要求医护人员在术后恢复的记录和归档上做到规范，确保记录的真实性、完整性和可追溯性。

评价方法围手术期管理质量评价可以采用定量和定性两种方法，定量评价是通过使用各类指标进行评价，并进行比较和统计分析，定性评价则更加关注围手术期管理的过程和效果，重视评价结果的详实与评估者的主观意见。

另外，围手术期管理质量评价应该是一个持续性的过程，医疗机构在实际运用中应该建立和完善评价体系，通过多方面的评估，不断提高围手术期管理的质量水平，为患者提供高效、安全和可靠的围手术期服务。

句容市人民医院临床科室围手术期管理质控及考核标准（100 分）管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注1、保障手术安全术前2、减少手管理术并发症30的发生。

分（共 100分）1、是否完善术前准备。

2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。

3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。

4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。

5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。

采取手术当日前往手术室现场检查或1、完善术前准备：检查科室术后运行病历的方式：（ 1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸1、术前检查每缺少一项扣 1 分。

片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。

2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应（ 2）其他必要的检验、检查。

用不符合规格的每份扣 1 分。

2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。

3、术前小结、手术审批。

3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以现越级手术者，每份扣 1 分。

上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。

）4、协议书无手术者签字，每份扣 1 分，同5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病时询问病人及家属，是否由手术者亲自与人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手病人及家属谈话，如协议书中有手术者签术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、字，实际手术者未谈话扣 1 分；询问病人替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权及家属是否告知其：病人病情、手术方式、代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。

麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手未告知的，每份扣 1 分；特殊材料及植入术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。

围手术期质量管理体系（试行）围手术期是指从决定病人需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。

一般可分为术前期、术中期及术后期三个阶段。

围手术期管理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。

制定围手术期管理制度并认真地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

为此，特根据我院手术工作制度、患者安全目标管理及医院管理评价指南相关要求，结合我院实际，制定本管理体系。

一、术前期管理1、凡需施行手术的病员（指一般择期手术或限期手术病人的手术，急诊手术另行规定），术前必须做好必要的常规检查和专项检查，明确诊断；难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义。

2、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。

3、对所有的择期手术病例，经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人的手术时机，总住院医师要严格按照手术分级管理原则，根据各级医生手术权限安排手术。

4、所有的择期手术病例及大、中型急诊手术，须进行术前讨论。

较大或复杂手术，由科主任须召集术者、科内全体医师进行术前讨论，并邀请麻醉医师以及相关支援保障科室代表和护理人员参加。

特大手术、新开展手术须事先报告医务科、分管院长批准并由医务科或分管院长组织讨论。

讨论内容包括：进一步明确诊断；手术时机、适应症及禁忌症；术式选择、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。

了解病人及家属的思想动态和与其沟通、告知的效果。

5、实施手术前，主刀医师术前须亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，必须征得病人本人、监护人或/和家属、单位负责人签字同意。

急诊手术无法征求家属和单位同意时，可由主刀医师签字注明，经科主任同意并签署意见，书面报医务科或医疗总值班，分管院长批准后进行手术。

6、麻醉医师应于术前一天亲临病房查看病人，了解病人病情、身体状况、手术部位、手术方式和相关手术前检查结果，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救准备工作（包括药品、器械和设备的准备）。

围手术期管理标准与措施为了进一步加强医院手术室的管理,规范手术期的各项工作程序,保障医院医疗安全,特制定围手术期管理制度。

各手术科室应根据本科室的业务范围、技术水平和手术难易程度，制定严格的手术医师分级管理制度,以院内基本要求为准对此制度加以细化，上报医务科审批后严格遵守执行。

一、对于新开展的疑难手术的引进应先履行《新技术新项目审批备案制度》后方可开展,大型手术必须报请医务科审批，必要时应提出请业务副院长审批。

二、择期手术应由主治医师以及上级别院确定手术方案及术者。

大中型手术应由分管副院长决定,急诊手术由二线值班医生确定手术方案和术者，必要时请示科主任决定.三、术前应由具备专业资格的术者(或一助）负责制定患者《手术同意术》,并要求由术者或一助与患者亲自谈话(大中型手术由科主任亲自交代知情同意内容并签字)，将患者术前诊断、手术方案、术中术后可能发生的并发症、医疗意外、手术的基本费用情况及医生可能采取的应对措施等告知患者本人并由其本人签署《手术同意书》.如患者有确实无法接受告知的情况存在（如意识模糊、癌症患者需要实施保护性医疗措施等），可告知患者近亲属代替享有知情同意权。

四、麻醉意识术前应亲自访谈者,将麻醉方法的选择、麻醉并发症、术后镇痛方式的选择、麻醉药品及耗材的使用情况等告之患者（或近亲属）并请患者(或近亲属)签署《术前麻醉同意书》。

五、根据患者实际情况及可能的需求签署其他知情同意书(如输血同意书)。

六、各手术相关科室要做好术前准备工作。

手术科室要确保择期手术患者生命体征平稳，不能因为各种不合理因素盲目进行手术对患者造成不利影响,急诊手术如患者生命体征不平稳应及时请相关科室会诊,必要时报告请医务科或总值班协调.七、各手术科室应制定《手术患者接送规范》,基本原则执行程序文件中《患者转运控制程序》。

应确保患者在各个环节的安全问题。

八、所有手术必须书写术前小结。

大中型手术及新开展手术,疑难手术必须进行术前讨论.术前讨论必须由各科主任亲自主持。

住院病人围手术期质量考评标准（医疗部分70分）项目分值考核内容标准分评分标准术前管理25分1、经治医师必须认真询问病史，主刀医师应亲自对病人进行全面体格检查，在完成常规检查的基础上进行必要的特殊检查，尽可能掌握较完备的客观资料，得出正确的术前诊断。

6分（经治医师未认真询问病史扣1分，主刀医师未亲自检查病人扣2分，每缺一项常规检查扣1分，每缺一项必要的特殊检查扣2分，扣满6分为止。

）2、经管医师必须及时完成术前小结，术前谈话由主治以上医师负责，对危重、疑难、风险较大的手术，主刀医师应亲自向患者或其近亲属或其关系人说明手术的必要性、手术方案、手术风险、术后并发症等，并请患者本人或近亲属或其关系人签名。

4分（术前小结未及时完成扣1分，术前谈话为主治以下医师进行扣1分，对危重、疑难风险较大的手术，主刀医师未亲自谈话扣1分，无患者或其近亲属或其关系人签名扣4分。

）3、所有择期手术病人均要有术前讨论记录，对疑难重症手术或危险性较大的手术，科主任应组织术前讨论，必要时邀请麻醉、护理等相关科室人员参加，拟定手术方案。

4分（择期手术无术前讨论记录扣2分，对疑难重症手术或危险性较大的手术，科主任未组织术前讨论扣3分。

）4、择期手术应由科主任安排专人开具手术通知单，按手术大小、类别合理安排相应人员手术，并在术前一天上午将手术通知单送医务科、麻醉科、手术室。

3分（择期手术不是由科主任决定的扣2分，对疑难重症手术或危险性较大的手术，科主任未组织术前讨论扣3分。

）5、手术前一天的病程记录上要有主刀医师和麻醉医师查看病人的病程记录。

2分（术前主刀医师未查看病人扣2分，麻醉医师未查看病人扣1分。

）6、手术医师应按通知单上的时间准时开始手术，施术前应再次核对病人姓名、床号、诊断和手术部位。

3分（手术未按通知单上时间准时开始扣1分，需报卫生行政部门批准的手术，未按规定向卫生行政部门报批扣3分。

）7、凡是新开展的手术，手术科室应拟定详细的手术方案、操作步骤、可能发生的意外及处理办法，并向医务科书面报告，需报卫生行政部门批准的，应按规定报批后，才能实施。