合理用药专项培训知识资料
不可控
•药品不良反应（Adverse Drug Reaction, ADR）指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
可控
•药品不良事件(Adverse Drug event, ADE)是指用药过程中出现的不良医学事件，但不一定与治疗有因果关系。
•不良反应的新定义–是指对药品产生的意外而有害的反应，包括
☞说明书范围内使用药品
☞说明书范围外使用药品，其中包括药物过量、超适应症用药、误用、滥用和用药错误
☞职业暴露
统计今年上半年我院上报的不良事件，其中涉及不合理用药有以下几个方面。
一、预防用药不合理
2015年《抗菌药物临床应用指导原则》
抗菌药物品种选择
➣选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种
➣应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用
➣预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌
如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。
结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。
1.选药不合理
➣皮肤肿物切除术、面部恶性肿物切除术等，术后给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液预防手术切口感染➣经腹全子宫切除术，给予依替米星预防感染
➣开颅颅内血肿清除术+颅骨骨折整复术+颅内压监测置管术，术前给予阿莫西林克拉维酸钾预防用药
➣阑尾切除术后给予头孢他啶针预防感染
不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药，严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；
有循证医学证据的第一代头菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
2.给药时机不合理
➣左侧锁骨骨折术后内固定物取出术，术后给予五水头孢唑啉预防感染
➣右侧胸壁肿物切除术，术后给予五水头孢唑林钠预防手术切口感染
➣经皮选择性左下肢动脉造影+股动脉切开取栓+球囊扩张+支架置+股动脉内膜剥脱+补片成形术，术后给予头孢替唑预防感染
➣右中指末节指骨骨折切开复位伸肌腱止点重建内固定术，术后给予头孢替唑预防感染
静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术；万古霉素或氟哇诺阴类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。
3.给药疗程不合理
➣行"下颌骨囊肿摘除术"，给予头孢唑林联合奥硝唑预防感染，预防用药疗程超过48h
➣行左侧人工髋关节置换术，给予头孢西丁预防用药，预防用药疗程超过48h
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短(<2小时)的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。
二、溶媒选择不合理
➣舒血宁注射液：舒血宁注射液+0.9%氯化钠注射液
说明书规定：应选择5%葡萄糖注射液250-500ml作溶媒
➣多柔比星脂质体：多柔比星脂质体+0.9%氯化钠注射液
说明书规定：应选择5%葡萄糖注射液250ml作溶媒
三、溶媒剂量不合理
➣多柔比星脂质体：多柔比星脂质体60mg+5%葡萄糖注射液500ml
说明书规定：多柔比星脂质体用量小于90mg应用250ml葡萄糖做溶媒。
➣哌拉西林钠他唑巴坦：哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g + 0.9%氯化钠注射液250ml
说明书规定：溶媒选择0.9%氯化钠注射液50-100ml
➣醒脑静注射液：醒脑静注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml 说明书规定：醒脑静注射液20ml需用0.9%氯化钠注射液250-500ml稀释后滴注。
四、给药剂量不合理
➣头孢他啶：药师审核医嘱时，多次发现头孢他啶针超出说明书规定用药剂量问题：超65岁以上老人，每日用4g。说明书规定：超65岁以上老人，每日最大剂量应不超3克
➣奥美拉唑：注射液奥美拉唑用量80mg 1/日
说明书规定：该药物一日总量超过60mg建议分两次使用
➣头孢哌酮舒巴坦：头孢哌酮舒巴坦3g 2/日
说明书规定：应每12小时给药一次，在治疗严重感染或难治性感染时，本品的每日剂量可增加到12g。
➣泮托拉唑钠：泮托拉唑钠片20mg tid
说明书规定：20mg qd
