定点医院变更申请(2017)

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特殊疾病定点医院变更申请表
本人姓名 性别 医保 类型 职工医保( 居民医保( ) )
身份证号码
已办理特病病种
在本人对应原因后打“√”: 家庭住址变更( )、就医不方便( 全( )、其他原因
申请变更原因
)、医疗机构药品不齐
原选定医疗机构 变更后医疗机构 注意事项: 1.在变更后定点医疗机构就医满 12 个月后,且变更当月未发生特病门 诊费用方可再次申请变更。 2.特病门槛费以一个自然年(即 1 月-12 月)为一个周期只计算一次, 若参保人一个自然年度内在不同级别医院就医的, 则以级别最高的医院计算 门槛费。例如:参保人从级别低的医院转到级别高的医院,需补足门槛费差 额后方可进行报销。 本人(或代办人)已阅读并知晓以上注意项,且所填内容为申请人本 人真实意愿。 申请人(或代办人)签字: 若他人代为办理的需写明代办人与申请人关系: 申请日期: 年 月 日