附表1 2013年全区医疗机构基本情况汇总表
填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：
附表2 2013年医疗机构违法行为查处情况汇总表
注：1.案件来源：①在卫生监督检查中发现的②社会举报的③上级卫生行政机关交办的④下级卫生行政机关报请的⑤有关部门移送的； 2.违法事实：①未取得执业许可证擅自执业；②逾期不校验医疗机构执业许可证；③出租、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证；④诊疗活动超出登记范围；⑤使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；⑥出具虚假证明文件；⑧使用未取得护士执业证书人员或使用未变更执业地点、延续执业注册有效期的护士从事护理活动；⑨未取得母婴保健技术许可擅自从事母婴保健技术服务活动；⑽未获许可开展人类辅助生殖技术；⑾以不正当手段，非法取得执业证书；⑿未取得医师资格证明或未经医师注册从事医疗工作；⒀其他违法行为。 填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人：
单位负责人（签字）：
附表3 2013年医疗机构不良执业行为积分工作情况汇总表
市 县（区） 单位（盖章）：
附表4 2013年医疗机构不良执业行为积分项目汇总表
市县（区）填报单位（盖章）：
注：填写内容为2013年度两轮积分的总和。“条款”填写该级机构被记分的具体条、款、项，“频次”填写该条、款、项的次数之和。填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：
附表5 2013年医疗服务卫生监督科室及人员基本情况调查表
注：1．是否独立设置医疗服务监督科：是（）否（）；科室监督管理医疗机构数：户
2．是否设置综合执法科室开展医疗服务监督工作：是（）否（）；科室监督管理机构（场所）数：户（其中医疗机构户）。
3.开展工作情况：日常性监督出动监督员人次，出动车辆台次。对医疗机构培训次，培训人员人次；对卫生监督员培训次，培训人员人次。开展法制宣传次，出动人员人次，出动车辆台次，发放宣传材料
份，媒体报道次，其他宣传方式：。
填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：
附表6自治区卫生厅发证医疗机构执业情况一览表
填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：
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