重症肺炎
一、定义
迄今为止，重症肺炎仍没有一个明确的定义，目前多数学者将其定义为：因病情严重而需要进入重症医学科监护、治疗的肺炎。参考肺炎的分类，重症肺炎也分为重症社区获得性肺炎和重症医院获得性肺炎。
二、病因与发病机制
是由于细菌性肺炎时的毒血症引起以微循环障碍为主要表现的一种重症肺炎，病原体多为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等，多见于年长体弱者。
三、临床表现
（1）症状
①休克症状：起病急、病情重，1～3天即可发展为休克。休克表现突出，血压下降至80/50mmHg以下，脉搏细速、呼吸急促、四肢厥冷、面色苍白，口唇及四肢发绀，出冷汗、少尿。
②呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、有时咯血性痰，少数患者有胸痛，也可无呼吸道症状。
③突发高热、寒颤症状：多为稽留热，但有时体温可不升。
④神经系统症状：多数患者有神志淡漠、烦躁不安、嗜睡、谵
妄，甚至昏迷。
⑤消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及肠麻痹，甚至有黄疸或肝脾大。
⑥心肌损害症状：心动过速、心律不齐、奔马律、心脏扩大及心力衰竭。
（2）体征以胸部体征为主。肺病变部位语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。少数患者可无胸部体征。
四、实验室及其他检查
① X线胸片，肺部有炎性浸润阴影（应避免搬动，宜床旁拍片）。
②病原学检查：应尽快做痰涂片和培养，明确致病菌。
③血白细胞计数和中性粒细胞多增高，可有核左移。
④血气分析PaO2、pH值、标准碳酸氢盐（SB）、实际碳酸氢盐（AB）可降低，血清乳酸可增高呈代谢性酸中毒；重症可有尿常规和肝肾功能的损害。
五、治疗
（1）积极控制感染尽早控制感染可预防休克的发生，抗菌治疗采用最初经验性抗菌治疗的“猛击”原则和明确病原学诊断的“降阶梯”治疗策略。重症肺炎控制感染的原则是早期、足量、联合应用抗生素，尽可能静脉用药。
（2）补充血容量休克的最主要病理生理变化是有效血容量不足，因此补充血容量是治疗的关键。一般选用低分子右旋糖酐、林格液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。
（3）全身支持治疗卧床休息，注意保暖，发热者给予降温治疗，有缺氧症状者给予吸氧，咳嗽剧烈者予镇咳祛痰药。保证充足的热量、营养、蛋白质摄入，水电解质平衡等。
（4）其他治疗措施
①积极控制原发病。
②并发症治疗。
③对症处理：排痰、吸氧、引流、退热等。
④呼吸支持治疗：重症肺炎累及各脏器功能，各个脏器的功能
支持治疗十分重要，但核心问题是呼吸功能的支持治疗，目的是纠正缺氧和酸中毒。治疗呼吸衰竭，以达到防止其他脏器的进一步损害。
六、观察要点
评估患者的呼吸频率、节律、形态的改变及伴随症状的严重程度等，准确记录出入量。观察缺氧和CO2潴留的症状和体征，监测动脉血气分析值。评估患者意识状况及神经精神症状，观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失、便血，及时发现中毒性肠麻痹；观察有无休克早期症状，如尿量减少、心率加快、烦躁不安、反应迟钝等，立即配合抢救。
七、护理要点
1．常规护理
（1）环境为患者提供安静、舒适、整洁的环境，限制探视，减少交叉感染。保持室温在20～22℃和相对湿度60％～70％，防止室内空气干燥。
（2）休息与活动急性期应绝对卧床休息，控制陪护及探视，保证患者充分休息；保持利于呼吸的体位，减少组织氧的消耗，促进机体恢复；病情缓解后再逐渐增加活动量。
（3）饮食护理能进食者应给予高蛋白、高热量、营养丰富、易消化饮食，少食多餐。不能进食者给予鼻饲，保证足够的水分的摄入，鼓励饮水2000～3000ml/d，稀释痰液，利于痰液排出。有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张者应禁食，遵医嘱静脉补液提供能量、水分。
（4）用药护理抗感染是肺炎最主要的治疗环节，遵医嘱合理应用有效的抗感染药物，并注意观察其疗效及不良反应。对于烦躁不安、失眠者慎用镇静药，如吗啡等以防呼吸抑制。
（5）呼吸困难的护理遵医嘱给予吸氧、药物治疗，保持呼吸道通畅。协助患者取利于呼吸的体位，如借助枕头、床桌取坐位、半坐位等身体前驱的体位。去除紧身的衣物和厚重的被服，减少胸部的压迫感。
（6）避免交叉感染交叉感染是造成病情恶化或死亡的重要原因
之一。应注意呼吸道及接触隔离，尤其应强调医务人员的手卫生。
（7）心理护理给予心理支持，安抚患者，消除、缓解患者烦躁、焦虑、恐惧情绪，避免引起情绪波动的事件。
2．专科护理
（1）监测患者生命体征，发现病情变化及时抢救，并通知医生。预测患者是否需要面罩、建立人工气道行呼吸机辅助呼吸，迅速准备好抢救用品，及时准确做好各项抢救配合，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时，做好患者家属的护理教育。
（2）保持呼吸道通畅①对意识清醒、能自行咳嗽咳痰者，指导其有效咳嗽、咳痰：先进行5～6次深呼吸，在深吸气后保持张口，然后浅咳一下将痰咳至咽部，再迅速将痰咳出。观察痰液的量、颜色、性质，同时指导正确留取痰标本，以确定病原菌，指导合理用药。②对长期卧床或咳痰无力者，应定时协助其翻身、叩背：五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内叩击患者背部，边叩击边鼓励患者咳嗽，每次3～5min。也可采用振动法促使痰脱落，易于排出。必要时应予患者吸痰。③对痰多黏稠者，可遵医嘱给予雾化吸入，2～3次/天，10～20min/次。④对气道部分或完全堵塞者，应及时建立人工气道进行吸痰，解除梗阻。
（3）高热的护理
①口腔护理：高热患者唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口腔食物残渣利于细菌繁殖，同时由于维生素缺乏和机体抵抗力下降，易引
起口腔炎和溃疡，应协助患者保持口腔清洁，预防感染同时促进食欲。
②皮肤护理：高热降温时大汗者，应及时更换衣物、床单，保持皮肤干燥、清洁。及时补充水分，高热大量出汗时，应补充充足的水分，鼓励患者饮水，每天3000～4000ml，不能进食者给予鼻饲或静脉输液。若心肾功能障碍，应适当控制入量。
③及时降温：体温超过38.5℃应给予物理降温，包括全身冷疗（25％～35％乙醇擦浴，32～34℃温水擦浴，4℃冰盐水灌肠等）、局部冷敷（冰袋冷敷前额、腋下、腹股沟等处），物理降温无效时遵医嘱采用药物降温。监测体温变化，准确记录出入量，为调整患者补液量提供依据。
④注意保暖：寒颤时注意保暖，注意安全，可遵医嘱给药并观察药物反应。
（4）胸痛的护理协助患者舒适卧位，取患侧卧位以降低胸部活动度以减轻疼痛。避免诱发、加重疼痛的因素。分散患者注意力，指导使用放松的方法。
（5）中毒性休克的护理①早期取去枕平卧位，保持脑部血氧供应，休克期将患者头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，防止膈肌和腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量改善脑血流。②迅速给予高流量吸氧，改善组织缺氧状态。③合理补液，建立两条外周静脉通路并保持其通畅，遵医嘱给予抗感染及扩容支持治疗，必要时留置深静脉导管补液，以保证维持有效血容量、恢复组织
