冠脉复杂病变介入治疗中导引导丝的应用开封市第一人民医院心内科
秦雷（475000）
冠心病介入治疗始于1977年，经过近30年的不断发展、完善，已成为冠心病的重要治疗手段。近20年来我国冠心病介入治疗发展迅速，介入治疗例数逐年递增。冠脉复杂病变如全闭病变、分叉病变、钙化病变等一直是介入医生面临的挑战。PCI导引导丝作为冠脉干预治疗的最大平台，在全部冠脉介入治疗历程中起着事关大局的作用。准确的选择导引导丝是冠脉介入治疗胜利的重点。本文将从上述病变介入治疗中导引导丝的选择、应用上做简单阐述。
1.全闭病变：
1.1急性闭塞：
患者通常有急性心肌梗死（AMI），一般没有侧支循环的存在或建立的很差。除非冠状动脉在
数小时内回复前向血流，否则会造成心肌永久性
损伤。病理学研究显示闭塞的血管腔由破裂的斑
块和新鲜的血栓组成。有资料显示，AMI中有57%
的患者血管官腔为轻、中度狭窄，此种类型的急
性闭塞采用常规的软导丝能较容易通过病变,手
术成功率>90%[1]。急性闭塞病变，我们的体验是
尽量不应用Polymer涂层的超滑导丝(尤其是对于
初学者)，因为超滑导丝的顶尖触觉反馈功能差，
导丝极易进去假腔而术者浑然不觉。因而，对于
急性心肌阻塞导致的闭塞病变，尤其是血栓闭塞
性病变，倡议运用萦绕型导丝，添加顶尖的触觉
反馈能耐，削减进去夹层的几率。但随着时间的
推移，新鲜的血栓机化、纤维化和钙化的形成，
成功再通的可能性降低。
1.2慢性闭塞：
冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变约占全部冠脉造影的1／3，但接受经皮冠状动脉介入治疗
(PCI)者少于8％，仅占全部PCI病例的15％～30％。
CTO病变行PCI的意义在于成功PCI可缓解患者心
绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉搭桥
(CABG)的需要。近年来随着介入技术的进步以及
器械的改进，CTO病变介入治疗的成功率逐渐提
高。
针对一些特异的冠脉病变，尤其是慢性闭塞病变的导丝细化成数个系列，拥有不同的效能
特质和用处，展现了导丝进展的另一个方向，为
功用"细化"的导丝。依据导丝护套设计不同又分
为a.超滑导丝：如Abbott Vascular公司的Pilot系列、
Boston的PT2系列导丝。b.萦绕型导丝：如Abbott Vascular公司的CROSS IT系列导丝、ASAHI公司的Miracle及Conquest系列导丝以及Cordis公司的Shinobi导丝。对于慢性完整闭塞病变，必要使用操作性强，穿过病变才能好、顶尖硬度抉择范围宽的导丝。眼前临床常用的相符这一请求的导丝有Abbott Vascular公司Pilot系列导丝，包括Pilot50、150及200，该类导丝为聚合物覆膜的超滑导丝，其头端的Core-to-tip设计，使导丝顶尖的硬度渐渐增添(2，4，6g)，声援力及把持性也随之加强，
实用于有残端、近端迂曲、无分支的慢性闭塞病变和次全闭塞病变。ASAHI公司的Miracle系列导
丝(4.5，6，12g)，头端仍为Core-to-tip设计，弹簧圈护套的萦绕型导丝，随符号的增添，顶尖硬度及扶持力渐渐加强。实用于中度扭曲病变和较硬的慢性闭塞病变。但应留神因导丝超滑、硬度高，不实用于扭曲的闭塞血管，以防止血管穿孔。
提高个人介入技术尤其导丝操控技术也是提
高CTO介入治疗成功率的重要因素之一。常规操
作导丝通过闭塞病变失败后可以采用以下方法：
平行导丝或导丝互参照技术、双导丝轨道技术、
多导丝斑块挤压技术、逆向导丝技术、锚定技术
等[2]。相信随着PCI器械和技术的不断发展，CTO
病变PCI成功率将不断提高。
2.分叉病变：
分叉病变是冠脉介入治疗中最具挑战性的病变类型之一，约占所有PCI病例的15%左右。与其他类型的冠脉病变相比，冠脉介入治疗分叉病变的技术难度较大，手术成功率较低；同时由于受到斑块移位的影响，边支闭塞等并发症的发生率较高；而分叉病变即使选用药物涂层支架，冠脉介入治疗术后的再狭窄率尤其是边支血管的再狭窄率仍然较高；另外，分叉病变介入治疗的支架血栓发生率也较高，正是这些因素的存在极大地影响了冠脉分叉病变患者介入治疗的临床效果[3]。近年，随着器械的不断发展和进步，以及对分叉病变介入治疗后认识不断深入，此种情况得到很大改善，但是如何正确地处理冠脉分叉病变仍然是临床介入工作者当前面临的一个难题。
对于大多数分叉病变而言，原则上应选择可控性好和操作性能良好的导引导丝，尤其是边支血管（SB）粗大、供血范围普遍的血管，在对主支血管(MB)进行干预治疗时，时常必要对边支血管送入导丝进行捍卫；
此外当主支血管植入支架波及边支血流或主、边支血管以特异的术式举行支架植入治疗后，需对吻球囊扩
充时，经常必要抉择一些操控灵便、顺应性、扶持力均好的导丝，以求顺当穿越支架网孔抵达边支。这时能够抉择超滑的软导丝如：Whisper导丝、PT2导丝以削减通过支架网孔进去边支血管的阻力。还能够挑选非Polymer涂层的导丝如：Runthrough NS、Rinato、Traverse、ATW等。
若有可能，应避免将亲水涂层的超滑导丝作为保护钢丝放在SB中，因为高压释放支架时有可能使其断裂。在使用中等硬度的超滑引导导丝时尤应注意，避免滑向血管远端导致血管破裂。
分叉病变使用双导丝技术，通常安全、有效，只要操作合理，很少会发生引导导丝缠绕的情况[4]。避免两根导丝互相缠绕的方法：先将导丝送入较难进的血管；第二根导丝进入血管时避免单方向多度旋转；
保证操作台上两根导丝不缠绕，可分别作记号。最后撤出SB导丝时注意指引导管对血管开口的影响，避免夹层的形成。
3.钙化病变：
冠脉造影发现15%的冠状动脉病变有不同程度的钙化，IVUS检查却发现血管钙化阳性率达85%。早
在1988年，美国ACC/AHA发布的心血管诊治评价报告中提出，中-重度钙化病变是导致PCI手术失败和
