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重症急性胰腺炎早期液体复苏与器官功能维护摘要：静脉输液是治疗重症急性胰腺炎的基础，也是预防全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的主要手段，但同时也有可能诱发新的多器官功能障碍综合征。
保护性液体复苏包括控制性液体复苏和经结肠液体复苏，二者结合形成的保护性液体复苏是重症急性胰腺炎早期处理的重要手段，取得了较好的疗效，但还需要更多的细节和更深入的研究。
关键词：重症急性胰腺炎；保护性液体复苏策略；多器官功能障碍综合征前言重症急性胰腺炎是一种发病率较高，发病危险性较大，致残率和病死率较高的疾病。
对于重症急性胰腺炎的综合治疗，它涉及到多学科、多方法。
不同的学科从不同的视角，对疾病的理解也各不相同。
但是，在其它非手术方法中，对病人进行有效的液体复苏和器官保护是减少患者死亡率的关键。
与此同时，重症急性胰腺炎也面临着“3座大山”的压力，如住院时间长、费用高、死亡率高。
虽然现在的医疗比较先进，重症急性胰腺炎治疗取得了长足的进展，但仍面临着诸多挑战，“3座大山”依然屹立不倒，当前的情况并不乐观。
要想把“3座大山”搬走，必须要有一个全面的治疗系统，而早期、及时、合理的液体复苏是最基本的战略。
1重症急性胰腺炎的休克类型重症急性胰腺炎的早期休克是一种低血容量性休克，其原因多样，临床表现复杂，会引起多种血流动力学障碍。
首先，高脂血症、未并发急性化脓性胆道炎的胆源性或酒精性重症急性胰腺炎是造成低血容量休克的原因。
其次，胆道感染、肠源性脓毒症、血流感染是感染性休克类型，虽然比较罕见，但是也存在。
最后，重症急性胰腺炎早期合并感染引起的感染性休克属于复合型休克。
另有学者认为重症急性胰腺炎休克是一种具有低血容量和分布性因子的全身炎症反应性休克。
2保护性液体复苏策略2.1保护性的内涵与目的在保护措施中，主要是包含以下几方面，其一保护胰腺，阻止胰腺坏死，预防医源性重症急性胰腺炎；其二保护肠，预防肠源性败血症；其三保护肾，预防急性肾衰；其四保护肺部，预防肺部的急性损害。
【述评】急性胰腺炎的液体治疗：复苏时机、液体种类及监测方法胰腺微循环障碍和缺血是急性胰腺炎起病阶段重要的病理生理改变，器官灌注不足是该病预后不良的危险因素。
在入院后最初12~24 h液体复苏是急性胰腺炎早期最重要的内科治疗方法，及时而合理地补液有助于改善预后。
但关于液体种类、输液速度及监测手段仍缺乏高质量的临床证据，有待更多的随机对照试验加以研究。
从临床治疗的角度来看，AP液体复苏需要明确3个问题：(1)补液的最佳时机；(2)选择液体种类；(3)补液速度。
这方面的报道尽管数量不少，但多为单中心回顾性研究，高质量证据较少，且研究方案差异较大，因此结果并不一致，存在一定的争议。
1治疗时机关于液体治疗的最佳时机争议不多。
一般认为，AP液体治疗的“窗口期”是入院后最初的12～24 h，超过这一时间后加强补液则获益甚微。
在一项纳入434例AP的回顾性研究中，将最初24 h输液量超过72 h总量的1/3定义为“早期”复苏，反之则为“延迟”复苏。
结果发现早期复苏组的器官衰竭发生率（5% vs 10%）和住院时间（8 d vs 11 d）均显著低于延迟复苏组。
另一项研究对早期复苏采取了相同定义，结果发现早期复苏组病死率为0，而延迟复苏组病死率为18%。
Wall等认为入院后最初12 h是AP液体治疗的最佳时机，治疗组入院后12 h补液速度为221 ml/h，对照组为188 ml/h，治疗组病死率（3.5% vs 12%）和胰腺坏死发生率（4% vs 15%）均显著低于对照组。
2液体种类该领域仅有两项对照研究。
Du等比较了两种补液方法对AP的疗效，一组应用RL，另一组应用RL和HES。
结果发现RL联合HES治疗组的腹腔压力更低［（15±3) cm H2O vs (17±5)cm H2O］，发生腹腔高压的比例更少（0 vs 33%）。
但该研究未报告AP的其他重要预后指标，如器官衰竭、住院时间及病死率等。
急性胰腺炎的液体复苏急性胰腺炎的病⼈，⽤什么液体，给多少液体，以多少速度给，是你说了算题记急性胰腺炎是成⼈患者住院最常见的原因之⼀。
瑞⾦医院2004-2011年间3212例胰腺炎患者中位年龄54岁，以胆源性急性胰腺炎（62.6%）、⾼脂⾎症性急性胰腺炎（13.4%）及特发性胰腺炎（12.2%）居多[1]。
2012年，改进版Atlanta分类将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎，中度重症胰腺炎及重症急性胰腺炎。
瑞⾦医院数据显⽰重症急性胰腺炎占44.4%，中度重症胰腺炎占41.8%。
临床表现上，轻症急性胰腺炎患者可能仅有胰腺炎症，⽽没有器官衰竭，也没有局部或全⾝并发症；⽽重症胰腺炎则表现为持续的器官衰竭（>48h）。
对应的，轻症急性胰腺炎死亡率可低⾄2.2%，⽽重症胰腺炎死亡率可⾼达45%。
对急性胰腺炎的治疗主要为⽀持治疗，包括禁⾷、液体复苏、⽌痛等（详情见：急性胰腺炎处理的临床实践指南；临床指南更新|胰腺炎的处理（⽇本版））。
胰腺炎早期阶段，全⾝炎症反应可造成⼩动脉收缩、⽑细⾎管渗漏及⾼凝状态，导致⾎管容量下降与微⾎管⾎栓形成，引起胰腺低灌注及坏死。
从这⼀点来说，早期液体复苏便成为急性胰腺炎治疗的重要⼀环，其⽬的是通过恢复⾎管内容量，阻⽌胰腺坏死及器官衰竭的发⽣。
尽管⽬前认为早期液体复苏在避免轻症急性胰腺炎进展中发挥重要作⽤，理想的液体复苏速度及其量仍然是存在争议的，复苏的量与速度是紧密关联的。
复苏不⾜可促进胰腺坏死及器官衰竭，复苏过度可造成呼吸等多⽅⾯并发症，如果病⼈同时存在⼼肾基础疾病，那么惨了，更难把握！国内外在复苏速度及其量⽅⾯做了不少研究，较多的是关注前24h液体量或速度与临床预后之间的关联。
Buxbaum等[2]2017年五⽉在American Journal of Gastroenterology杂志上发表了⼀项关于轻症急性胰腺炎复苏速度与预后相关性的研究。
研究⼈员将60例4h内确诊的轻症急性胰腺炎患者随机分为标准复苏组（平衡液，初始10ml/kg，随后1.5ml/kg/h）与积极复苏组（平衡液，初始20ml/kg，随后3ml/kg/h），按照相应⽅案进⾏液体复苏，每12h评估⼀次，两组中只要有患者出现红细胞压积、尿素氮、肌酐⽔平上升则⽴即转为20ml/kg，随后再3ml/kg/h；如果化验指标改善、上腹痛减轻，则⽔化改为1.5ml/kg/h并启动清流质饮⾷。
