易导致医疗事故超声报告的书写.ppt

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超声报告书写与分析 PPT课件

3 由于不同年龄组的发育情况与对检查的态度，而形成检查操作上的差异，如年龄幼小不能主动配合检查动作，部分学龄前儿童不肯安静地被检查等，为检查带来一定困难，有时需要作相应的处理。
从超声诊断角度看，一般可把儿ຫໍສະໝຸດ 病儿分成5个年龄组。
1. 新生儿：此时超声诊断应该采用5MHｚ或7.5MHｚ探头，操作轻柔，尤其有些病儿可能需在保温箱或人工呼吸中进行则更应加以注意。 2. 2岁以内：亦多用5MHｚ探头。小儿虽不能主动配合，但多数不需要镇静剂，只需检查时使用奶瓶和奶嘴诱哄幼儿即可。
超声提示诊断的注意事项

按病变的主次排序，主要诊断放在前面，次要诊断放在后面，对重要的阴性诊断亦应写明。如：①右肾盂实质性肿块伴肾盂积水;②左肾囊肿 ③膀胱未见异常。多次复查的病例应与前次结果进行比较，提示病情好转或加重供临床医生考虑。
儿科疾病的诊断
儿科超声诊断有许多方面与成人有所不同，其中除小儿本身好发的许多许多特殊疾病以外，还有一些体质条件和检测技术上的特点：

肝：形态规则、包膜光滑，左肝上下径7.0cm，厚径5.4cm，右肝斜径12cm，肝内光点细小均匀，未见肿块，血管纹理清晰，走行正常，门脉内径 1.1cm。胆囊：长径6.0cm，左右径2.8cm，壁薄光滑，腔内呈无回声暗区，透声好，未见结石及占位。胰腺：包膜清楚光滑，胰腺实质呈中等强度，回声均匀。脾：厚径3.1cm，回声均匀，肋下未探及，脾静脉内径0.5cm。提示：肝、胆、胰、脾未见异常。
儿科超声诊断对象的特点也向超声诊断工作、检查方法、仪器设备提出了特殊要求。
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超声诊断报告书写原则

超声报告单书写要求和技巧PPT课件

3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一般实质脏器描写
位置形态边缘大小实质回声脏器内血管占位彩色多普勒超声
肝脏
位置（未见异常，转位，升高，下移）形态（未见异常，饱满，稍小）表面（平滑度：平滑、欠平滑、隆起、不平）边缘（圆钝，稍钝，不钝，稍锐）大小（形态、上下界、测量）实质回声（均匀程度、回声情况，声学特性）肝内血管
胆管
扩张（有无、程度、范围）管径显示情况（清晰情况、显示范围）测量（内径）管壁（厚度、回声、平滑程度）管腔（清晰程度、异常回声）
胰腺
形态和大小回声（程度、均匀否）表面平滑程度胰管（走行、测量、管壁）异常回声周围;
血管其它（小网膜、淋巴结、其它）
肾脏
周围和远位脏器
结石
分布形态数量：慎重确定数量，约······ 大小：最小～最大；回声活动性声影
彩色多普勒超声
凡是彩超多普勒报告必须写彩超所见
脏器和附属血管血流未见异常分脏器描写血管和血流
凡是彩超多普勒报告必须在彩色条件下打印图像
重要者按照要求记录二维彩色血流分布、特点、频谱测量和计算
肿瘤声像图分析（一）
1. 位置、范围 2. 形态（体积图形、规则程度） 3. 边界（清晰度） 4. 边缘（规整度，光滑度） 5. 数量（单发、数个、多发） 6. 大小（立体径线测量、
周长、体积计算）
肿瘤声像图分析（二）
7. 回声（回声性质、均匀程度） 8. 声学特性（特异性声学伪像） 9. 血流特点 10.周围临界 11.病理生理变化 12.转移病灶有无
分布、形态、测量、血流实质、肝门、相关附属血管
占位彩色多普勒超声（分布、流速测量）
脾脏
位置（肋间、肋弓下）形态大小测量：

超声报告书写规范课件

均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。
ห้องสมุดไป่ตู้
超声报告书写规范
• 在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。
• 这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。
• 定位（解剖部位）
• 定性（物理性状）
• 病理病因等内容
• 前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做方向性提示（多数情况下使用考虑……，可能……，注意……等字样）。
• 在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca 或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不

易导致医疗事故超声报告的书写[1].Ppt

• 13、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。Wednesday, December 16, 2
02016-Dec-2020.12.16
Hale Waihona Puke • 14、我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了。20.12.1609:39:2116 December 202009:39
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。 2020年 12月16 日星期三上午 9时39 分21秒0 9:39:21 20.12.1 6
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7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。。20 20年12 月上午 9时39 分20.12. 1609:3 9December 16, 2020
过期流产
九、葡萄胎与过期流产
葡萄胎与过期流产在超声出现不典型图像时，二者容易混淆，此时如果下一种病变的提示，即有可能出现50%的误诊，所以遇到这种情况，应提示宫腔内多发性囊性占位性病变。
葡萄胎与过期流产
十、胎盘早剥
胎盘早剥是产科中的急腹症之一，超声除出现典型征象外，诊断比较困难，此时，应根据临床的提示，仔细认真检查，报告描述要客观，最后在提示中要结合临床，提示胎盘早剥之可能。
胎盘早剥
胎盘早剥
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1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。20.1 2.1620. 12.16W ednesday, December 16, 2020
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2、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。09:3 9:2109: 39:2109 :3912/ 16/2020 9:39:21 AM
易导致医疗事故超声报告的书写
一·超声报告单
1、诊断、结论、印象－－－用“提示” 2、报告单右下角处注明超声报告仅供参考，

超声诊断学及报告书写规范课件.ppt

第39页，共66页。
临床应用的超声多普勒有脉冲多普勒 (pulse wave spectral Doppler ,PW),连续多普勒 (continuous wave spectral Doppler,CW),彩色多普勒(color Doppler flow imaging,CDFI)三大类.
第一章超声诊断的成像原理与应用
第2页，共66页。
第一节超声成像的物理基础
超声拨是指波震动频率每秒超过2万赫兹 (Hz),即超过人耳听觉频率的一种声波.医学常用的诊断性超声波频率范围一般在2-30兆赫(MHz).
第3页，共66页。
超声成像(ultrasonography,USG)就是利用超声波的物理特性与人体组织器官的声学特性相作用而产生的信息,经放大和处理后形成图象和曲线,用来探测人体病变的部位, 性质和范围的一种检查方法.
第25页，共66页。
七,超声诊断仪的工作原理
超声仪器设备类型颇多,最常用的有脉冲回声式和频移回声式两大类型.脉冲回声式超声仪包括幅度调制型超声仪(A型超声仪), 辉度调制型超声仪(B型超声仪)以及回声辉度调制型超声仪(M型超声仪).
第26页，共66页。
频移回声式仪包括频移示波型超声仪(脉冲波式和连续式多普勒)和彩色编码频移回声式超声仪(彩色多普勒血流显像,CDFI).各种超声仪的基本工作原理大致相同,县以脉冲回声式超声诊断仪为例做简要介绍.
第27页，共66页。
超声诊断仪主要由换能器(探头)和主机两部分构成.超声波的发生与接受均由换能器来完成.当进行超声检查时,主机供给一定频率的交流电讯号作用于换能器,换能器中压电晶体发生震动产生超声波.
第28页，共66页。
超声波在体内传播过程中,各种组织的声学界面产生不同的反射波,其中部分可返回换能器,再由换能器将声能转换成电能,并由主机接受放大并以声像图形式显示于荧光屏上.

超声报告基本规范 ppt课件

心脏的方位，心轴线指向内脏方位，心房、心室、大动脉方位及连接关系主动脉弓方位，弓及胸降主动脉内径
彩色及频谱多普勒超声心动图特征
PPT课件
超声报告基本规范
五、超声报告的基本描述
（七）胎儿超声描述
测量内容：孕囊、双顶径、头围、腹围、股骨长，胎心率，脐动静血流参数
描述内容
胎儿是否存活、胎方位、胎盘、羊水及脐带，推算孕龄颅内重要结构、四腔心切面、腹部（肝肾胃膀胱）、四肢严重致死性胎儿畸形筛查：无脑儿、脑膨出、重度脑积水、开放
PPT课件
超声报告基本规范
四、超声报告的基本格式及要求
（七）超声描述
脏器的超声描述：先填写脏器的超声测量值，然后依次描述脏器的B型、D型等声图像表现
超声心动图描述：首先报告心脏及相连接大血管的各项超声测量数值，如各房室腔及及大动脉内径、室壁厚度、瓣口流速、收缩及舒张功能参数等，然后分别描述二维、M型及多普勒超声心动图表现
PPT课件
超声报告基本规范
五、超声报告的基本描述
（一）B型图像的描述
• 回声强弱 • 回声大小形状 • 回声多少 • 回声分布
PPT课件
超声报告基本规范
五、超声报告的基本描述
（二）D型图像的描述
血流检测（频谱及彩色）
• 血流的多少 • 血流的方向 • 血流的性质 • 血流的速度 • 血流的时间 • 搏动指数 • 阻力指数
超声报告基本规范
二、超声报告的基本范畴
从临床应用角度
常规超声检查报告
超声诊断报告超声治疗报告超声诊疗报告
从报告形式上
常规超声检查报告特殊超声检查报告介入性超声报告
B型超声检查报告彩色多普勒超声检查报告超声心动图检查报告产前超声检查报告急诊超声检查报告床边超声检查报告

超声报告书写规范与思维课件

• 必须突出重点，养成循序渐进的良好习惯，在全面细致观察的基础上，在书写每一份具体报告时都应当有所侧重，突出重点，而不应千篇一律。
1.2结论方面
•
由于超声图像只是对患者病理解剖的反映，不能代替病理，况且存在一图多病，一病多图的现象，其反映病变的位置、形态、大小、物理性质（实性，液性，混合性）是客观的，而对病变的性质是推断的结果，所以在超声结论中应多用可能、考虑、符合等推断性词语，这样也可为临床提供更大的思维空间，不应直接下某某Ca的诊断，因为所有疾病的超声诊断准确率都不可能是100％。结论中客观反映病变的位置来源及物理性质，推测其病理诊断，才能有助于临床得到客观准确的信息，避免误导。
• 胆囊内充满强回声或整个胆囊呈弧形增强光带，无回声囊腔不显示，强回声前方有时可显示胆囊壁，后方结构则完全被声影所掩盖。
第三部分：常见超声报告的书写
• 肝脏大小形态正常，包膜光滑，于肝右叶可探及数个强回声光团，较大约 0.7cmx0.5cm，后方伴声影.实质回声光点分布均匀，血管纹理走向正常，门脉主干内径约1.0cm。
• 肝右叶胆管多发强回声光团，考虑：结石可能
• 双乳腺腺体层增厚，腺体组织回声增强，可见乳导管扩张，于左侧乳腺10-11点钟位置大小约12mmx5mm，另于右侧乳腺12点钟位置可探及1个结节样低回声团，大小约 7mmx7mm，上述各低回声团边界清，内回声尚均匀，CDFI显示低回声内未见明显彩流信号。
1 客观反映
• 影像学是通过主观图像反映客观的人体结构，超声也不例外，其对客观人体的反映不仅表现在超声报告的描述中，而且表现在其诊断结论中。
• 包括姓名、年龄、性别、住院号、超声号和图象记录方式等。

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胎盘早剥
胎盘早剥
早期妊娠
三、宫外孕（异位妊娠）
不论发生在哪一部位的宫外孕，除见到胚胎或胎儿外，必须见到胎心搏动，否则不能下宫外孕的诊断，一律报囊性或囊实性占位性病变，请结合临床或短期复查。
异位妊娠
四、双子宫合并妊娠（早期妊娠）
双子宫---两宫腔内均可见圆形或椭圆形无回声区，在没有胎心搏动的情况下，两种情况都有可能，即双子宫宫腔妊娠，或双子宫一宫腔妊娠，另一宫腔为蜕膜反应，所以不见胎心搏，就不要下妊娠的结论。
易导致医疗事故超声报告的书写
山东省立医院-----于国放
一· 超声报告单
1、诊断、结论、印象－－－用“提示”
2、报告单右下角处注明超声报告仅供参考，不作为诊断和治疗依据。
超声报告单
二、早期妊娠
当宫腔内显示圆形或椭圆形无回声区，但没有胎心搏动，不要报早期妊娠或早孕，应报宫腔内囊性占位，短期复查，或请结合临床。
双子宫合并妊娠
五、晚期妊娠
晚期妊娠，因羊水少，胎儿大，以及胎儿在宫内所处不同位置，某些部位和脏器显示欠佳或不能显示，此时应如实描述，比如面部和四肢等。
晚期妊娠
六或明显的畸形外，仅描述所见的情况，一般不下胎儿心脏畸形的结论。
胎儿心脏
七、不全流产
过期流产
九、葡萄胎与过期流产葡萄胎与过期流产在超声出现不典型图像时，二者容易混淆，此时如果下一种病变的提示，即有可能出现50%的误诊，所以遇到这种情况，应提示宫腔内多发性囊性占位性病变。
葡萄胎与过期流产
十、胎盘早剥
胎盘早剥是产科中的急腹症之一，超声除出现典型征象外，诊断比较困难，此时，应根据临床的提示，仔细认真检查，报告描述要客观，最后在提示中要结合临床，提示胎盘早剥之可能。
在早期妊娠，因自然流产、人工流产（药物或刮宫）而出现不全流产时，在病变明显时，可以提示不全流产，如果病变范围少或不典型，除描述宫内所见外，在提示中不要写肯定或否定的意见。
不全流产
不全流产
八、过期流产（空泡征或孕卵枯萎）过期流产，宫腔内可见一圆形或椭圆形无回声区，内未见胚胎组织，虽然有妊娠的病史，但不要下过期妊娠的提示，应提示宫内囊性病变，请结合临床。

易导致医疗事故超声报告的书写.ppt

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