城乡居民健康档案管理系统68页PPT

连续性 可用性
居民个人健康档案技术流程
居民个人健康档案建立和使用的基本程序
• 多元化 信息采集方式
患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检
社
门诊科室
区
• 档案建立主体 住院部
卫 生
家庭病床科室
服
预防保健科室
务
人
• 档案建立原则—— 员
自愿+政策导向
确
定
建
询问
档
分类
对
象
调用、更新
基本程序
建立健康档案
目的和意义
2.全科医 1.满足社区居民 疗实践 卫生服务需求
3.实施预防 医学措施
8.教学科研
多重
4.卫生服务
需要
规范化
7.科学决策
5.卫生资源
与管理
合理利用
6.评价服务质量
1、通过社区卫生服务获得居民健康信息， 并及时进行健康评估，为决策管理部门完善 社区健康保障体系提供理论依据。健康档案 中反映出来的社区居民健康状况、危险因素， 以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理 机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进 行卫生服务效果、效益评价的依据。
5、用于预测需求：连续完整的健康 档案记录了社区居民疾病、健康状 况，也记录了医疗、预防、保健等 服务发生的点位，由此可以估计出 社区居民对卫生服务的需求。
社 区
个人
内涵
一个人从出生到死亡的整个过程中，其 健康状况的发展变化情况以及所接受的 各项卫生服务记录的总和
居
民 健
家庭
内涵
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭 整体在医疗保健活动中产生的有关健康 基本状况、疾病动态、预防保健服务利 用情况等的资料信息

存根
患者姓名
号
.
家庭住址
话
.
于
年
单位
生。
性别
年龄
月 日因病情需要，转入 科室
档案编 联系电
接诊医
字）：
月日 ----------------------------------------------
双向转诊（转出）单
转诊医生（签 年
（机构名称）：
现有患者
性别
需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
年龄
案终止保存
居
民
健
康
档
1.终止缘由：死亡、迁出、失访
案 的
管
2.保存：同病历保存年限、方式
理
《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条—— 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。
四、服务 要求
第 一 章
1.各医疗卫生机构的分工：
2.自愿和引导相结合原则；保护隐私
居 民 健
140226 100 204 140226 101
鹊儿山矿居委会 140226 101 001
青圪塔村 140226 101 209
管家宝乡 辛村
140226 200 140226 200 205
四、服务 要求
第 一 章
1.各医疗卫生机构的分工：
2.自愿和引导相结合原则；保护隐私
居 民 健
3.多种信息收集方式
3.多种信息收集方式
康 档
案
4.17位编码：20页
的 管
理
5.填写要求：新增“如果服务对象……”
6.设施设备、专（兼）职人员负责
7.中医药方法：删除
8.电子健康档案的规范

2011年度任务 数(城市50%农 村30%)
执行期 2011.4.12011.12.31 9000 23169 32169
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建立农村居民健康档案的基本原则
• 先行试点，以点带面。各地可选择条件较好的地
区进行试点，总结经验，逐步推开。
• 由易到难，逐步完善。试点地区根据经济社会发
展水平、医疗卫生服务能力、农民群众健康需求和疾 病谱等方面的特点，可在管理规范中部分适宜的模块 建立健康档案，在此基础上不断补充完善。
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建立城乡居民健康档案需重视的问题
• 充分发挥乡镇卫生院和村卫生室，尤其是实
行一体化管理的村卫生室的积极性和主动性。 • 合理使用专项补助经费，专项补助经费的分 配应与工作强度、工作质量等相挂钩，要向 乡镇卫生院和村卫生室倾斜。 • 发挥新农合信息的作用。 • 重视健康档案的使用，防止成为“死档”。 • 借鉴学习城市社区居民健康档案建立与管理 工作经验。
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建立居民健康档案的基本原则
• 自愿为主，多种方式相结合。在居民自愿 • 体现健康管理和连续性服务的特点。健 • 科学性与灵活性相结合 。要保持健康档案
基础上，采取多种方式建立健康档案，不要求采用统 一的方式建立健康档案。 康档案包含居民基本信息、临床与保健记录等内容。 通过健康档案的有效管理，能够体现健康管理和连续 性服务的特点。 的科学性，对上门接受服务的人群一人一份；可分批、 有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态管理， 也可对参加新型农村合作医疗的人群先行建立健康档 案。
•
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居民健康档案的利用
• 评估健康问题。从个体层面上讲，医务人员可根据居民个
人健康档案信息，识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的 动态变化、采取相应的干预措施，控制疾病的发生、发展。从 群体层面上讲，医务人员根据居民健康档案提供的信息，能够 识辨高危人群，了解病人的来源、年龄、职业、时间、地区的 分布，以及疾病的严重程度等，采取相应的适宜技术和措施， 控制疾病的发展 。 处理健康问题。由于对某些健康问题的处理还需要详细了 解病人的家庭及其成员的状况，健康档案的系统性资料可以满 足这方面的需求 。 医疗质量控制。从档案的书写质量上、各种计划、措施的 执行情况上反映医疗质量。 科研与教学 。健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人 群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的 课题研究 。

.
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（3）用于预测需求：
连续完整的健康档案记录了社区居民 疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、 保健等服务发生的点位，由此可以估计出 社区居民对卫生服务的需求。
.
9
总体目标——
根据我国现阶段特点，建立符合我国国情、 适应CHS要求的标准化社区居民健康档案管理 规范。
通过健康档案科学化和规范化，实现社区健康 信息的动态、交互和综合管理，形成社区居民 健康档案综合管理技术体系，以满足CHS的需 要，为CHS决策提供科学依据。
内容不完整，信息不连续
档案内容、形式和信息收集缺乏标准
不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资 源
信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不 高
.
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规范制定档案的原则：
科学性 有效性 可行性 规范化 以人为本 以健康为中心
.
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二、健康档案项目内容
一个人从生到死的整个过程中，健康状况
辑性、准确性、严肃性和规范化。
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3、个人健康档案的内容
个人健康档案是以问题为中心的个人健康 问题记录和以预防为导向的周期性健康检查 记录，会诊、转诊记录等。
.
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（1）个人健康问题记录 在社区卫生服务中，个人健康问题记录多
采用以问题为中心的医疗记录（problernoriented medical record poMR）. poMR由基本资料、健康问题记录、问题描述、 病情流程表等组成。
续性、逻辑性，可培养医生的临床思维和治疗病
人的能力。
（3）规范完整的个人健康档案是宝贵的科研资
料和供司法工作重要参考资料。
.
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2、个人健康档案的建立原则
个人健康档案的目的是医疗保健和开展社 区卫生服务之需。所以在建档时，应体现出卫 生服务的原则和特点，要求健康档案形式上统 一、简明、实用、在内容上应具备完整性、逻

城乡居民健康档案管理服务规范
成都市疾病预防控制中心 王琼
1
.
l 健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗 卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健 康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康 相关因素的系统化文件记录。
l 居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务 的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质 量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫 生行政部门制定卫生政策的参考依据。
首诊 新生
童
儿访
视
辖
区
孕产妇
产后
重
访视
点
管
老年人
理
人
入户
群
慢性病
服
患者
务、
疾病
重性精 神疾病
筛查 等
患者
确定建档对象流程图
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？
已经建档
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
您建立 过健康档案
吗？
尚未 建档
您愿意建立 健康档案吗？（解释健
康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
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.
（二）居民健康档案的建立(1)
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心接受服务时，由医务人员负责为其建立 居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务 提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写 并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等
多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫
务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、
慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健
康管理记录。
9
.
（一）居民健康档案的内容(2)

工作指标 考核指标改为工作指标
健康档案建档率=建档人数/辖区内常 住居民数×100%
电子健康档案建档率=建立电子健康档 案人数/辖区内常住居民数×100%
注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6
岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息表填写在“新 生儿家庭访视记录表”上。 （辖区内常住居民数：以当年所在区县分配基本公共卫生服务项 目经费时的人口数为准。 建档人数：仅建有电子档案（如0-6岁儿童，纳入）
4.3 高血压患者随访服务记录表 4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表
附件1 居民健康档案表单目录
4.5 严重精神障碍患者管理记录表 4.5.1 严重精神障碍患者个人信息补充表 4.5.2 严重精神障碍患者随访服务记录表
4.6 肺结核患者管理记录表 4.6.1 肺结核患者第一次入户随访记录表 4.6.2 肺结核患者随访服务记录表
➢服务内容：增加“居民健康档案终止和保存” ➢服务要求：增加“电子版化验和检查报告单据的留存办法” ➢档案更新内容：增加“与患者的医疗记录相关联” ➢指标：考核指标改为工作指标，删除“健康档案合格率”指标，
修改“健康档案使用率”指标，强调了医疗记录和健康档案记录 的互联互通
➢表单与填写说明：《个人基本信息表》中民族、职业等的
有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡 的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选
既往史：
❖手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填
写具体手术名称和手术时间
外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历
如有，应填写具体外伤名称和发生时间
输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填
写具体输血原因和发生时间
编码顺序进行修改，填写说明进一步明确完善

个 人 的发展变化情况及所接受的各项卫生服务
健
记录的总和
康
以家庭为单位，记录家庭成员和家庭整
档
家庭
体在医疗保健活动中产生的有关健康基本 状况、疾病动态、预防保健服务利用情况
等的资料信息
案
以社区为范围，通过入户调查、现场调
查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反
社 区 映社区主要卫生、环境特征及资源利用状况
CHS工作中收集、记录社区居民健康信息的 重要工具。
.
3
通过社区居民健康档案，能够了解社区居 民的健康状况；
掌握居民主要健康问题和流行病学特征； 筛选高危人群，开展疾病管理; 为针对性预防措施奠定基础。
.
4
社区卫生服务中心需建立完善的社区居 民健康档案，并严格管理和有效利用.
开展系统的、针对性的CHS。
居民个人健康档案
姓
名：
家庭住址：
联系电话：
街道名称/行政区划编码：
/
居委会名称/编码：
/
建档单位： 责任医生： 建 档 人： 建档日期：
年
月
日
.
22
姓名：
编号□□-□□□□□
表 2 个人一般情况表
姓
名
性 别 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□□□□□
身份证号
工作单位
家庭电话
常住类型
血
型
文化程度
呼吸音：1 正常 2 异常
罗 音：1 干罗音 2 湿罗音
心 脏 心率
次/分
杂音：1 无
2有
查
腹 部 包块：1 无 2 有
体
肝大：1 无 2 有
脾大：1 无 2 有
移动性浊音：1 无 2 有

转诊医生（签字）： 年 月 日 -------------------------------------------双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 . 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日
个人基本信息表—填表说明
5．联系人姓名：与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编 号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性” 对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教 育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选。
个人基本信息表—填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。信息变动，可
在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标标准分为未知性别、男、女及未说明的 性别。 3．出生日期：居民身份证出生日期，年（4位）+月（2位）
+日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待 业或无工作经历者须具体注明。
2）健康体检 健康体检是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要 健康问题和健康危险因素，为个人设计的终身性定期健康 检查，因其具有很强的科学性、系统性和针对性，所以是 各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。
健康体检表
姓名：
体检日期 年 月 日
健康体检表
编号□□□-□□□□□

（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设 备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防 尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专 （兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档 案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员 维护。
服务要求
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医 健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
二、居民健康档案管理服务规范
二二、、健居康民档健案康档管案理管规理范服务规范
规范（第三版）修订主要变化
➢服务对象与建档内容：重点人群及其健康管理记录中，
均增加了“严重精神障碍患者”、“肺结核患者”
➢建档概念：完成健康档案封面和个人基本信息表（0～6岁儿
童基本信息填写“新生儿家庭访视记录表”），发放居民健康信 息卡
（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使 用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案 的地区，要注意保护信息系统的数据安全。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通 过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信 息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务 的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。
建档--多元化
信息采集渠道
患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检
建档主体
门诊科室 住院部 预防保健科室 家庭病床科室
服务内容
服务内容
服务流程
健康档案的建立要遵循自愿 与引导相结合的原则
服务流程
服务要求
（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责 首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生 机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档 案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。

一、居民健康档案的概述 ——目前存在的不足

大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵 ；只注重数量，不注重质量。 无法满足居民连续性、综合性、协调性整体性人 性化和个性化的卫生服务需求。

一、居民健康档案的概述
——目前存在的不足

居民建档积极性不高、信息利用不充分 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档 案柜里，或录入计算机后就没有去管理
孕产妇 65岁及 以上老 年人 慢性病 患者 重性精 神疾病 患者
产后访视
携带相关材料 做好建档准备
否
发放健康 档案信息 卡（医疗 保健卡） 责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服务
入户服务等
入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案
是
更新 档案 内容
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服务流程——档案管理流程图
居民健康档案的建立 核查填写内容的 完整性、准确性 填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 居民健康档案的使用和维护 必要时更新个 人基本信息
城乡居民健康档案 管理服务规范
登封市嵩阳社区卫生服务中心 公共卫生服务办公室 郭莉莉 2015.11.24
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提纲
一 二
居民健康档案概述 居民健康档案管理服务
居民健康档案的基本结构与内容 三
一、居民健康档案的概述 ——定义
以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过 程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管 理需要建立的健康信息资源库。


"采集难、动态难、共享难"仍是社区卫生服务中 心推广健康档案的三道坎。
二、健康档案管理服务
——服务对象
辖区内常住居民， 包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民