共享平台使用申请表
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服务费用
(金额:元)
课题组自行支付(专用实验材料部分)
日期:
平台负责人签名:
项目经费支付(共用资源部分)
总计
以上由共享平台填写
服务完成后申请人验收签名:日期:
对本次服务的评价
服务效率:非常满意( )满意( )一般( )不满意( )非常不满意( )
签名:
服务态度:非常满意( )满意( )一般( )不满意( )非常不满意( )
(3)技术项目名称:数量:
样品名称:
样品保存:室温()避光()干燥器()低温()其它
要求:
经费支付方式
支票()转帐()现金()其它
报告发送
自取()电子信箱():传真():
日期:
申请人签名:
日期:
申请单位科研管理部门意见(盖章):
以上由申请人及其单位填写
共享平台意见
( )同意接受,服务时间:
( )无法安排,原因:
服务质量:非常满意( )满意( )一般( )不满意( )非常不满意( )
说明:1.本申请书一式三份,申请人、申请单位科研管理部门和共享平台各执一份。
2.其中留存在申请单位科研管理部门的一份需由申请人进行服务评价。
3.本表填写应完整、清晰,不需申明的项目请填写“无”。
上海市级医院临床科研资源共享平台建设项目
共享平台使用申请话:电子信箱:
课题名称
课题级别
国家级()市级()部级()局级()院级()其它
申请使用的平台
平台名称:所在单位:
申
请
使
用
模
式
课题组入驻
()
人员:起止时间:
实验内容:
要求:
委托实验()
(1)技术项目名称:数量:
(2)技术项目名称:数量: