小儿便秘门诊病例观察表

便秘病例书写范文
简要病史:
患者,岁,月日就诊。

主要症状为大便次数减少,粪便量少,可3-4天一次或一次1周,粪便表面干硬,难以排除。

症状已持续近1个月。

无血的、粘液性的粪便。

排便后感觉残留感明显。

无腹痛、腹胀等症状。

体检情况:
身体检查:腹软,未触及脾下缘及肝下缘。

过腹按压无痛。

肛门检查:内大便残余,肛门周围无结节及溃疡。

辅助检查:
1. 血常规:离子量正常
2. 肝功能:正常
3. 肾功能:正常
4. 甲状腺功能:正常
5. 便检:无血液、寄生虫
诊断:
便秘。

治疗方案:
1. 服用一定剂量的利淋嘌呤片,每日1次,帮助膳食纤维增加粪便量,改善排便难度。

2. 每日适量饮水,成人每日体重公斤对应的毫升为宜。

3. 多吃蔬菜水果及全谷物食品增加膳食纤维。

4. 适度运动,如步行等。

5. 心理调节,减轻心理压力。

预后评估:患者无其他基础性疾病,预后良好。

通过药物治疗及生活方式调整,症状有望得到明显缓解。

以上就是一个简单的便秘病例书写范文,记录了患者的主要症状、体检结果、辅助检查、诊断及治疗方案等主要内容。

第十五节儿科门诊记录门诊记录（一）姓名李俊性别男年龄9个月门诊号911205初诊记录1991-12-5咳嗽3天，加重伴发热气急2天患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。

4日起发热38.5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。

过去史无特殊体检T38.8℃（R），P130/min,R34/min,前囟2.0×2.0cm，平。

环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。

心律齐、无杂音。

肝肋下1.5cm，质软。

克氏、布氏征阴性。

检验血像：WBC10.0×109/L,N65%,L35%处理初步诊断1.青霉素钠40万u×640万u1M bid 。

1.急性支气管炎、急性支气管肺炎？2.儿咳合剂20ml，加水至30ml，3ml tid. 2.佝偻病活动期3.退热滴剂3支肛温≥38.5℃时用，10～15滴，口服。

4.症状加重时复诊。

董力华/王涛复诊记录1991-12-67:00 T39.8℃（R）咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。

昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。

今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。

过去史无特殊。

体检T39.8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2.0×2.0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。

两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。

肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,质均软。

克氏、布氏征阴性。

处理初步诊断1．25%安乃近1ml×10.25ml IM stat 1.急性支气管肺炎2．收儿科病房住院治疗 2.佝偻病，活动期出院小结1991-12-15患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。

小儿肠梗阻病历患者基本信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：3岁•就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患儿出现腹痛、呕吐、便秘等症状。

现病史患儿于XXXX年XX月XX日开始出现腹痛、呕吐、便秘等症状。

起初，患儿腹痛较轻，呕吐次数较少。

家长在家自行处理，给予液体饮食和轻柔的腹部按摩，但症状未见明显缓解。

随着时间的推移，患儿腹痛逐渐加重，呕吐次数增多，且出现便秘。

家长带患儿前来就诊。

既往史患儿无其他重大疾病史，无手术史。

个人史患儿生长发育正常，无明显营养不良史。

家族史患儿家族无相关疾病史。

体格检查•一般情况：患儿意识清醒，精神可，表情痛苦。

•皮肤：无黄疸、苍白等异常。

•腹部：腹部呈膨胀状，腹肌紧张，压痛明显，肠鸣音减弱。

辅助检查•血常规：白细胞计数正常。

•尿常规：无明显异常。

•腹部X线：显示小肠扩张，气液平面。

•B超：显示小肠积液。

初步诊断小儿肠梗阻过程记录患儿于XXXX年XX月XX日入院，初步诊断为小儿肠梗阻。

立即给予静脉补液、禁食，进行腹部平片和B超检查以明确诊断。

腹部平片显示小肠扩张，气液平面，B超显示小肠积液，进一步支持了诊断。

在确认诊断后，患儿经过术前准备，于XXXX年XX月XX日行小儿肠梗阻手术。

手术中发现小肠袢扭转，造成肠腔完全闭塞。

经过解扭转、切除坏死肠段并吻合，手术顺利完成。

术后患儿转入重症监护室，密切观察生命体征、血氧饱和度等指标。

术后第二天开始逐渐恢复肠蠕动，进行肠内营养支持。

术后第三天开始给予少量清流食，观察患儿腹胀、腹痛等情况。

术后第五天，患儿排气排便正常，腹胀症状消失，开始逐渐增加饮食量。

治疗方案•术前准备：禁食、静脉补液。

•手术治疗：小儿肠梗阻手术，解扭转、切除坏死肠段并吻合。

•术后护理：重症监护、观察生命体征、血氧饱和度、肠蠕动恢复、肠内营养支持、逐渐恢复饮食。

随访与复查患儿术后恢复良好，术后第七天出院。

约定术后两周复查，观察伤口愈合情况、腹部症状是否消失。

小结小儿肠梗阻是一种常见的急腹症，早期诊断和治疗对患儿的预后至关重要。

便秘病历书写模板范文# 便秘病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子可太难受了，好几天都拉不出粑粑，感觉肚子里就像堵了一团乱麻似的。

”三、现病史。

患者自述，大概从[X]天前开始，就出现了排便困难的情况。

以前呢，每天早上起来都会很规律地去上厕所，可现在，这几天是蹲半天也拉不出啥东西来。

每次有便意的时候，就感觉那便便在肛门口卡着，像是在跟自己较劲儿，怎么用力都出不来，就像挤牙膏，牙膏还特别难挤的那种感觉。

肚子呢，老是胀鼓鼓的，就像个气球一样，还时不时地咕噜咕噜响，可就是不见那‘货’出来啊。

这几天也没吃啥特别不一样的东西，和平常差不多，也没去什么特别的地方，就莫名其妙地开始便秘了。

为了能让自己拉出来，自己在家也想了不少办法，什么喝蜂蜜水啊，吃香蕉啊，感觉都没啥效果，就像往大海里扔了个小石子，连个水花都没溅起来。

实在是难受得不行了，才来医院看看。

四、既往史。

1. 疾病史。

患者既往有[具体疾病名称，如慢性胃炎]病史，大概在[患病时长]前确诊，经过治疗后症状有所缓解。

否认有肠道相关疾病史，如肠息肉、肠炎等。

2. 手术史。

在[具体手术日期]做过[手术名称，如阑尾炎手术]，术后恢复良好。

3. 过敏史。

对[过敏物质，如青霉素]过敏，过敏反应为皮疹和瘙痒。

五、个人史。

1. 生活习惯。

饮食方面，患者平时比较爱吃肉，蔬菜水果相对吃得比较少。

每天喝水量也不多，大概就[X]杯左右（普通水杯）。

运动情况，患者工作比较忙，基本没什么时间运动，每天大部分时间都是坐着，像个木头人似的。

2. 吸烟饮酒史。

吸烟史：每天大概吸[X]支烟，已经吸了[吸烟时长]年了。

饮酒史：偶尔会喝酒，一般是在朋友聚会的时候，每次喝啤酒大概[X]瓶或者白酒[X]两左右。

六、家族史。

家族中无类似便秘患者，父母均健在，父亲患有[父亲疾病名称]，母亲患有[母亲疾病名称]。

中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。

现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。

现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。

加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。

诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。

便秘病人的病历模板
病人个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
主诉：
病人自述的主要不适症状，比如排便困难、大便干燥等。

现病史：
详细描述症状出现的时间、持续时间、频率、以及伴随症状。

既往史：
包括过往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

家族史：
疾病史中是否有便秘相关疾病的家族史。

个人史：
饮食习惯、生活方式、精神状态等。

体格检查：
包括一般情况、生命体征、腹部检查等。

辅助检查：
比如血常规、粪便常规、肠镜检查等。

诊断：
根据病史和检查结果的综合分析，给出初步诊断。

治疗方案：
包括药物治疗、饮食调整、生活方式改变等治疗方案。

以上是一个便秘病人的病历模板示例，医生在填写病历时会根据具体情况进行详细记录，以便于医疗团队对病人进行全面评估和治疗。

便秘病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]二、就诊时间。

[具体日期]，上午/下午/晚上。

三、主诉。

“大夫啊，我这肚子可太难受了，感觉像有一堆东西堵在里面出不来，好几天都拉不出粑粑了，可把我愁坏了。

”四、现病史。

1. 患者大概从[X]天前开始出现排便困难的情况。

一开始也没太在意，以为就是吃错东西了，过两天就好了。

可是呢，这都过了这么久了，还是老样子。

2. 以前啊，每天早上起来都会很规律地去厕所，现在可好，蹲半天啥也没有，就像那火车在隧道里卡住了一样。

3. 这几天肚子老是胀胀的，感觉像个气球似的，鼓鼓的，还老是放屁，那味儿啊，自己都受不了。

4. 患者尝试过增加吃蔬菜和水果，像什么香蕉啊，芹菜啊，吃了不少，可这粑粑就是不肯出来。

也喝过蜂蜜水，就盼着能有点效果，结果还是没啥用，真是让人着急上火。

五、既往史。

1. 患者既往身体还算可以，没有什么重大的疾病。

不过呢，[X]年前得过一次痔疮，当时也治好了，不知道这次便秘和之前的痔疮有没有关系。

2. 没有糖尿病、高血压这些慢性病。

但是患者平时比较懒，不太爱运动，就喜欢往沙发上一躺，看看电视，玩玩手机。

六、个人史。

1. 饮食方面，患者平时爱吃肉，像红烧肉、炸鸡之类的，不太喜欢吃粗粮，觉得粗粮口感不好。

而且吃饭也不太规律，有时候早餐就不吃了，直接等中午吃一顿大餐。

2. 生活习惯上，患者经常熬夜，晚上十一二点才睡觉，早上又起得晚。

喝水也比较少，一天可能就喝个一两杯水，还得是渴得不行了才想起来喝。

3. 患者不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，大概一周喝个一两次，每次喝个一两瓶啤酒。

七、家族史。

家族里没有类似便秘的遗传性疾病，父母身体都还不错，就是父亲有点高血脂，其他亲属也没有特别的健康问题。

八、体格检查。

1. 一般情况：患者看起来有点焦虑，表情不太自在，毕竟这便秘的事让他很不舒服。

体温正常，血压也正常，心率稍微有点快，可能是因为肚子不舒服有点紧张。

小儿便秘门诊病例观察表
小儿便秘门诊病例观察
表
Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
小儿便秘门诊病例观察表
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
实验室检查：
血常规：
腹部X线片：
其它：
诊断与辨证
一、西医诊断：功能性便秘
二、中医辨证：
实证：□肠道实热证□肠道气滞证
虚证：□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证
治疗观察第7天：
症状体征改善情况
排便情况：
舌脉或指纹：
中医辨证
□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证
治疗观察第14天：
症状体征改善情况
排便情况：
舌脉指纹：
中医辨证
□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□便脾肾阳虚
进入儿科便秘（功能性便秘）中医临床路径病例小结表
经治医师签名：记录时间：。

小儿肠梗阻病历一、病历概述病历编号: XXXXXX患儿尊称: 小明性别: 男芳龄: 3岁主诉: 腹痛、呕吐、便秘门诊日期: XXXX年XX月XX日二、病史回顾小明是一个3岁的男孩，过去健康状况良好。

在上周开始，他突然开始出现腹痛、呕吐和便秘症状。

小明的家长观察到，他的腹痛伴有腹部胀气感。

小明的食欲也明显减少，而且最近几天没有正常排便。

由于症状的持续和加重，小明的家人决定带他到医院寻求专业的帮助。

三、既往病史小明的既往病史中并无相关疾病或手术记录。

他以前没有出现过与本次症状类似的问题。

四、家族病史在小明的家族病史中，没有与小儿肠梗阻相关的疾病。

五、检查结果1. 体格检查：- 体温：正常- 脉搏：正常- 呼吸：正常- 血压：正常- 腹部触诊：腹部膨隆，压痛明显，肠鸣音减弱2. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常- 尿液分析：正常- 血生化：无明显异常3. 影像学检查：- 腹部X线：显示小儿肠梗阻的征象，如肠气水平和扩张六、初步诊断结合小明的病史和检查结果，初步诊断为小儿肠梗阻。

七、讨论及治疗方案1. 小儿肠梗阻概述：小儿肠梗阻是指婴幼儿和幼儿肠道被机械性阻塞，影响正常的消化和排便功能。

它可以由多种原因引起，包括先天性畸形、炎症、肿瘤等。

过度积食、异物堵塞或肠道扭转也可导致肠梗阻。

2. 病情分析：在小明的情况中，根据其症状和体格检查结果，可以连想到小儿肠梗阻。

腹痛、呕吐和便秘是小儿肠梗阻的常见症状。

体格检查中，肠鸣音减弱，腹部膨隆和压痛明显，与小儿肠梗阻的体征相符。

腹部X 线进一步确认了小明患有小儿肠梗阻的诊断。

3. 治疗方案：- 保守治疗：对于无严重病理性改变的患儿，保守治疗可能是一种有效的选择。

这包括给予患儿静脉输液以维持水电解负平衡，同时使用吸气和鼓气等物理疗法以促进肠道蠕动和排气。

根据具体病情还可选用口服轻泻剂。

- 外科手术：如果保守治疗无效或患儿出现严重情况，如坏死或穿孔等并发症的迹象，手术可能是必要的。

小儿功能性便秘临床治疗效果观察目的探讨小儿功能性便秘正确治疗措施，为提高患儿临床疗效与生活质量提供可靠依据。

方法对照组功能性便秘患儿给予常规药物治疗措施；研究组功能性便秘患儿给予药物治疗及基础治疗相结合的综合性治疗措施，观察并记录两组患儿临床治疗效果，给予统计学分析，得出结论。

结果研究组患儿经治疗后临床总有效率为95.24%，显著高于对照组患儿临床治疗总有效率80.95%，P＜0.05，两组患儿对比结果具有统计学意义。

结论对功能性便秘患儿进行药物治疗与基础治疗相结合的综合性治疗措施，能够有效促进患儿顺利排便，提高患儿临床治疗效果，改善患儿生活质量与心理健康，值得临床推广应用。

标签：小儿；功能性便秘；临床疗效本文将对我院自2012年1月1日至2012年12月31日前来就诊的42例功能性便秘患儿进行临床分组治疗，运用不同的治疗方法，从而探讨小儿功能性便秘正确治疗措施，为提高患儿临床疗效与生活质量提供可靠依据，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料：共有功能性便秘患儿42例，其中男性患儿为25例、女性患儿为17例，患儿年龄在1至8岁之间，平均年龄为2.65±0.49岁，病程在3个月至5年之间，平均病程为2.14±0.38年。

按照随机的方式将42例功能性便秘患儿平均分为两组，即研究组与对照组，每组患儿21例。

研究组与对照组患儿在性别、例数、年龄、病程、教育背景以及社会经历等方面无显著性差异，且P>0.05，两组患儿一般资料具有临床可比性。

1.2 方法1.2.1 治疗方法：对照组功能性便秘患儿给予常规药物治疗措施，即初始十天给予金双歧三联活菌片（成分包括0.5亿长双歧杆菌、嗜热链球菌、保加利亚乳杆菌、低聚糖、促菌因子以及脱脂乳粉等）治疗，根据患儿年龄确定给药剂量，六个月至三岁患儿每次给药一片，四岁至六岁患儿每次给药两片，七岁至十一岁患儿每次给药三片，十二岁至十四岁患儿每次给药四篇，所有患儿均每天给药三次，同时使用乳果糖口服液联合治疗，剂量为每天给药250mg/kg；研究组功能性便秘患儿给予药物治疗及基础治疗相结合的综合性治疗措施，其中药物治疗同对照组。

便秘症状及疗效评估表
注: ①本评估表制定参照2005年中华医学外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估表》；
②粪便性状: 按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；
③近期疗效为治疗结束后3天内评估；
④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估, 若已出院可采用电话回访；
⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。

便秘症状及疗效评估表
表》；
②粪便性状: 按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；
③近期疗效为治疗结束后3天内评估；
④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估, 若已出院可采用电话回访；
⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。