腰椎间盘突出症大病例书写

腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。

现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。

2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。

辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。

诊断，腰椎间盘突出症。

治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。

观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。

注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。

出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。

以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。

腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者李某，男，35岁，是一名办公室白领，就像那种天天被椅子“绑架”的上班族。

这哥们儿平时就爱坐在电脑前，一坐就是好几个小时，除了上厕所，感觉他都能和椅子融为一体了。

# （二）现病史。

1. 疼痛情况。

他说啊，这腰痛已经折磨他有小半年了。

刚开始呢，就觉得腰后面隐隐作痛，像有个小蚂蚁在那咬似的，不太在意。

可这小蚂蚁啊，越来越“嚣张”，现在变成了一阵一阵的剧痛，就像有人拿小锤子在腰上猛敲。

有时候痛得他直冒冷汗，这冷汗啊，跟刚从桑拿房里出来似的。

2. 疼痛部位与放射。

疼痛主要就在腰椎那一块儿，大概是腰4 5的位置（他当然是不知道具体位置啦，这是我这个医生判断的，他就知道是腰中间疼）。

而且啊，这疼还会往屁股和右腿后面串，就像一根线牵着似的，从腰一直拉到脚脖子，搞得他右腿都麻酥酥的，有时候都感觉这腿不是自己的了。

3. 加重与缓解因素。

这疼痛在他弯腰搬重物的时候，或者坐久了突然站起来的时候，就像被点燃的火药桶一样，“轰”的一下就炸了，疼得他龇牙咧嘴的。

不过呢，要是躺在床上休息一会儿，或者热敷一下，就感觉稍微能缓一缓，就像给那发火的疼痛浇了点冷水。

# （三）既往史。

这兄弟以前身体还算不错，没得过啥大病。

就是偶尔感冒，吃点药就好了。

不过呢，他这工作性质决定了他基本没啥运动，属于那种能坐着绝不站着，能躺着绝不坐着的主儿。

# （四）个人史。

他抽烟，一天大概能抽个半包烟，他自己说这烟就像他工作时的“提神神器”。

喝酒倒是不多，偶尔朋友聚会的时候才喝一点。

平时的爱好就是打打游戏，这又得坐在电脑前了，这腰啊，就是这样被一点点“坐”坏的。

# （五）家族史。

家族里没有什么遗传性的脊柱疾病，他爸妈身体都还挺硬朗的，就是有点高血压之类的老年病，和这腰椎间盘突出没什么关系。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 腰部外观。

腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。

## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。

同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。

曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。

近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。

平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。

## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。

2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。

3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。

4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。

椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。

初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。

有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。

这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。

现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。

随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。

患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。

这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。

既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。

以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。

家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。

体格检查：患者走路姿势有点跛行。

腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。

前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。

直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。

左侧直腿抬高试验阴性。

加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。

腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。

下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。

下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。

腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了！就像被人拿根棍子在腰那儿捣鼓，疼得我都没法好好走路，更别说干活了。

”二、现病史。

患者自述大概[X]个月（或者几周、几天，根据实际情况）前，也没什么特别的原因，就突然觉得腰部有点不舒服，就像有个小蚂蚁在那儿咬似的，当时也没太在意。

谁知道啊，这就像那小火苗，慢慢就烧成大火了。

这腰越来越疼，开始的时候是隐隐作痛，现在呢，就像有人拿把刀在里面搅和一样。

特别是早上起床的时候，那个疼啊，感觉腰都不是自己的了，得慢慢活动好一会儿才能稍微缓过来。

弯腰捡个东西，那简直是一项“大工程”，就像个七老八十的老头儿老太太一样，得小心翼翼的，不然就疼得受不了。

走路也走不远，走一会儿就得停下来歇会儿，就像那汽车没油了似的。

这几天，连带着屁股和腿也开始跟着捣乱，麻酥酥的，就像有好多小虫子在爬。

患者表示自己尝试过贴那些止痛的膏药，就像给腰上糊了层纸似的，当时感觉好像有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久，就又疼得厉害了。

也自己在家热敷过，就拿个热毛巾敷在腰上，感觉就像给腰做了个小桑拿，舒服是舒服了那么一下下，但是根本解决不了问题。

三、既往史。

患者既往身体还算可以，没得过什么大病。

就是年轻的时候干活比较猛，经常干一些重体力活，像搬水泥啊，扛大包啊之类的。

患者回忆说：“想当年我可是村里的壮劳力，谁知道现在这腰却成了这个样子，真是岁月不饶人啊。

”没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么手术，就小时候因为调皮磕破脑袋去医院缝过几针，不过那都是老早以前的事儿了。

四、个人史。

患者抽烟，一天大概[X]根，就像烟是他的“亲密伙伴”一样，总是离不开。

偶尔也喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚在一起的时候才喝那么一点，说自己是“小酌怡情”。

患者平时饮食比较随意，不怎么挑食，不过特别爱吃肉，他打趣地说：“我就是无肉不欢的那种人，看到肉就两眼放光。

腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。

有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。

三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。

我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。

当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。

从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。

早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。

坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。

我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。

四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。

不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。

以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。

哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。

腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。

让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。

再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。

2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。

发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就跟被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，尤其是屁股和腿，也跟着一起凑热闹，麻嗖嗖的，感觉就像有小蚂蚁在爬。

”二、现病史。

患者说大概从[X]个月/周/天前开始，没有啥特别明显的原因，就突然觉得腰部有些不舒服，一开始还以为是不小心扭了一下，没太当回事儿。

可谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小怪兽，越来越厉害。

现在呢，只要一弯腰干活儿，比如说弯腰拖地或者捡个东西啥的，那腰就跟要断了似的，疼得直不起身来。

而且啊，站的时间稍微长一点，或者走个几百米，这屁股和大腿后侧就开始发麻，就像被电了一下，一阵一阵的。

坐着的时候呢，得不断地换姿势，不然就难受得很。

晚上睡觉也不踏实，翻个身都得小心翼翼的，生怕弄疼了腰。

自己在家也试着贴了些膏药，还热敷了一下，可是效果就像挠痒痒一样，没什么大用。

三、既往史。

患者以前身体还算可以，没得过什么大病。

不过呢，大概[X]年前，因为工作的原因，经常得长时间弯腰搬重物，那时候就偶尔会觉得腰有点酸，但休息休息就好了，也没在意。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。

也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是老早以前的事儿了。

四、过敏史。

“大夫，我就是对青霉素过敏，上次打那青霉素，身上起了好多小红疹子，可吓人了。

其他的药好像还没发现有啥过敏的。

”五、体格检查。

1. 腰部。

外观看起来没有明显的红肿，但是患者一弯腰或者向左侧、右侧扭腰的时候，就表现得特别痛苦，动作很受限。

按压腰椎的时候，在[具体腰椎节段，如L4 L5]的位置有明显的压痛，患者疼得直叫“大夫，就是这儿，疼得很”。

2. 下肢。

直腿抬高试验：右侧腿抬高到大概[X]度的时候（正常应该能抬高到接近90度），患者就说屁股和大腿后侧有放射性的疼痛和麻木，这就很典型了。

左侧腿抬高到[X]度的时候也有类似的感觉，不过疼痛和麻木的程度比右侧稍微轻一点。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。

近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。

现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。

此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。

近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。

曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。

但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。

既往史：患者平素体健，无重大疾病史。

否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。

查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。

专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。

右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。

辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。

2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。

诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。

2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。

3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。

医生签名：__________日期：__________。

腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如办公室文员、建筑工人等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了。

就从[发病时间，如上个礼拜搬了一次重物之后]开始，这腰就一直疼，还带着我这右腿也麻得不行，就像有无数只小蚂蚁在爬一样，难受得很呐。

”三、现病史。

患者平素身体状况尚可，[发病相关诱因，如从事体力劳动多年，长期弯腰搬重物，或长时间久坐办公等]。

[发病时间]前，在[具体事件，如搬抬重物时姿势不当或长时间伏案工作后突然起身]，突感腰部剧痛，疼痛呈持续性，难以忍受。

疼痛主要位于腰部[具体部位，如腰骶部]，并向右下肢后侧、外侧放射，直达足跟部。

右下肢伴有明显麻木感，下肢活动时疼痛加剧，导致行走困难，行走距离稍长则需休息。

患者自行在家休息，热敷腰部，但症状未见明显缓解，今遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠因腰部疼痛受到影响，大小便正常。

四、既往史。

疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

手术史：无手术史。

外伤史：[如有轻微腰部扭伤等情况简单描述，如多年前曾有过一次腰部轻微扭伤，经休息后缓解]。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

五、个人史。

生于本地，长期居住于本地，无外地久居史。

吸烟史：[具体吸烟情况，如每天吸烟X支，吸烟X年]；饮酒史：[具体饮酒情况，如每周饮酒X次，每次饮酒量]。

职业因素：患者职业与腰部受力相关，如[描述职业特点对腰部的影响，如办公室工作需长时间久坐，或体力工作需经常弯腰搬抬重物等]。

六、家族史。

家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病史。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。

患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。

2. 腰部检查。

视诊：腰部外观无明显畸形，脊柱生理曲度存在，但腰部肌肉紧张，右侧竖脊肌痉挛明显。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。

患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[例如办公室职员、体力劳动者等]。

今天是[具体日期]，患者来到门诊，一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。

二、主诉。

患者说啊，“大夫，我这腰啊，疼得不行了。

就感觉像有根刺在扎似的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那疼就像小恶魔在捣乱，一下子就窜上来了。

”原来呢，这疼痛已经持续了[X]周/月了。

开始的时候还只是偶尔隐隐作痛，患者没太在意，以为是累着了，休息休息就好。

可是啊，这疼痛越来越严重，现在都影响到正常生活了。

三、现病史。

我就详细地问患者，最近有没有受过什么外伤啊？患者想了想，说没有特别明显的外伤，就是平常工作的时候老是弯腰搬东西，也不知道是不是这个原因。

而且啊，每天在办公室一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。

这腰啊，就像是被慢慢折磨坏了一样。

患者还说，这几天感觉左腿也有点麻，就像有小蚂蚁在爬一样，可难受了。

有时候晚上睡觉都睡不好，翻个身都疼得龇牙咧嘴的。

四、既往史。

再问患者以前有没有什么疾病呢？患者说以前身体还不错，就是有点小感冒啥的，也没什么大病。

不过啊，患者的家族里，爷爷好像有过腰椎方面的问题，但是具体情况患者也不是很清楚。

五、体格检查。

让患者躺在检查床上，我先检查了一下腰部。

发现腰部肌肉有些紧张，轻轻一按，患者就喊疼。

然后呢，做了直腿抬高试验，患者的左腿啊，抬高到一定程度就疼得不行了，这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。

再检查了一下下肢的感觉，发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些，就像蒙上了一层薄纱似的，不那么灵敏了。

六、辅助检查。

我就跟患者说啊，“咱得做几个检查，看看这腰椎到底怎么回事。

”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像（MRI）检查。

这X光片呢，可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题，像骨头有没有变形之类的。

而MRI呢，就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出，突出的程度如何，是不是压迫到神经了。

腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]（例如：办公室白领，经常久坐对着电脑）住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。

就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那简直是要了我的命啊！而且这两条腿有时候也跟着发麻，就像有无数只小蚂蚁在腿上爬一样，可难受了。

”三、现病史。

患者大约[X]个月前，无明显诱因出现腰部疼痛，刚开始疼痛比较轻微，就没太当回事儿。

可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，越来越厉害。

在弯腰搬重物（描述一下重物大概多重，比如“就那么一小箱水果，大概十几斤重吧”）之后，腰部疼痛突然加重，就像有人在腰上重重地捶了一拳似的。

从那以后，这疼痛就没停过，不管是站着、坐着还是躺着，都不得劲儿。

尤其是坐久了（大概坐多久会加重，比如“坐个半小时左右”）或者弯腰的时候，疼痛就像火山爆发一样，一下子就涌上来了。

除了腰痛，这腿也跟着遭罪。

患者发现两条腿时不时地发麻，就像过电一样，一阵一阵的。

有时候麻得厉害，连路都走不稳，感觉两条腿都不是自己的了。

这麻的范围从臀部一直到小腿后侧（可以更具体描述，如“主要是从右边的臀部，沿着大腿后侧，一直麻到小腿肚那块儿”）。

患者自己在家也尝试过休息、贴膏药（说一下贴的什么膏药，如“那种某某牌的止痛膏药，贴了好几盒了，一点用都没有”），但是症状没有明显改善，这才来到咱们医院。

四、既往史。

1. 患者既往有慢性胃炎病史，大概是[X]年前诊断的，平时偶尔会胃痛，吃点胃药（具体药名）就好了。

2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

3. 无重大外伤手术史，就小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，这应该不算啥大事儿吧。

4. 无药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天，那鼻子就像个小喷泉似的，老是打喷嚏。

五、个人史。

患者平时生活习惯还算规律，就是工作性质导致活动比较少。

2. 神经电生理检查：左侧下肢神经传导减缓。
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5 腰椎间盘突出，压迫左侧神经根）
处理方案：1. 药物治疗：镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗：采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗：定期康复理疗，加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗：如保守治疗无效或出现严重神经功能损害，考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁
病历号：XXX 就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：腰背部疼痛半年，伴有下肢麻木，活动受限，加重后难忍受。
现病史：患者半年前开始出现腰背部疼痛症状，疼痛呈持续性，伴有下肢麻木感，尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主，向下肢放射，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。近期疼痛加重，且出现步态不稳和下肢乏力症状，影响正常生活和工作。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，工作生活规律。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分。腰背部压痛明显，腰椎生理曲度消失，双下肢肌力4级，腱反射减弱。
辅助检查：
1. 腰椎MRI：腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出，压迫腰骶神经，明显压迫左侧神经根。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗，并注意生活细节，避免反复劳累，保持乐观心态，配合医护人员治疗。
签名：医生签名 日期：XXXX年XX月XX日

腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 就诊时间：主诉1. 主诉：主诉：- 描述患者的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。

2. 病史：病史：- 在主诉症状出现前，是否有相关疾病史，如外伤、手术等。

病情描述1. 疾病史：疾病史：- 包括与本次主诉相关的疾病史，以及之前的相关疾病史。

2. 病程：病程：- 描述疾病从发病到目前的时间，以及病情变化情况。

3. 症状：症状：- 描述患者当前的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。

4. 体征：体征：- 描述患者的体征情况，如触痛点、脊柱活动度等。

5. 辅助检查：辅助检查：- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。

中医诊断1. 辩证分型：辩证分型：- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，判断属于何种中医辨证类型。

2. 病机分析：病机分析：- 根据辩证结果进行病机分析，解释疾病的发生发展机理。

3. 中医诊断：中医诊断：- 根据辩证分型和病机分析结果，给出中医诊断名称。

治疗方案1. 治则治法：治则治法：- 根据中医诊断，确定治疗原则和治疗方法。

2. 方药选择：方药选择：- 根据患者的辨证分型和病情特点，选择相应的中药方剂。

3. 治疗周期：治疗周期：- 预计治疗周期和疗程。

随访与评估1. 随访时间：随访时间：- 确定患者的随访时间，如每周随访一次。

2. 随访内容：随访内容：- 评估患者病情变化，记录治疗效果。

3. 疗效评估：疗效评估：- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。

以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。

根据实际情况填写和调整相关内容，以确保病历的准确性和完整性。

腰间盘突出病历书写范文病历概要：患者，男，[X]岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。

患者 1 月前无明显诱因出现腰痛，向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左小腿及足部麻木，卧床休息后可缓解，劳累及长时间行走后加重，无双下肢无力、踩棉花感，无大小便异常。

曾在外院行针灸、推拿等治疗，症状缓解不明显。

为进一步诊治，来我院就诊，查腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。

现为求系统治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射线及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：T：36.5℃，P：75 次/分，R：18 次/分，BP：120/80mmHg。

神志清楚，查体合作。

腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。

辅助检查：腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。

初步诊断：腰椎间盘突出症。

鉴别诊断：1. 腰椎管狭窄症：主要为下腰痛及间歇性跛行，影像学检查可资鉴别。

2. 腰肌劳损：多有腰部过劳或扭伤史，腰部酸痛，时轻时重，劳累加重，休息减轻，喜按揉。

3. 梨状肌综合征：臀部疼痛，向下肢放射，小腿及足部麻木无力，直腿抬高试验阳性，但无腰痛。

诊疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。

2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗，以疏通经络、活血化瘀。

3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物，以缓解症状。

4. 嘱患者卧硬板床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重。

腰间盘突出病历模板
病历模板：
患者信息：
患者姓名：（请填写患者姓名）
性别：（请填写患者性别）
年龄：（请填写患者年龄）
病历摘要：
患者因腰部疼痛，活动受限，伴下肢放射性疼痛，跛行等症状，于我院诊断为腰间盘突出。

经过X光片、CT扫描等检查，发现腰椎间盘向后方突出，压迫神经根，导致患者症状。

详细症状：
1. 腰部疼痛明显，活动时加剧。

2. 坐位及站立时症状加重，平卧时稍缓解。

3. 下肢放射性疼痛，行走、弯腰、咳嗽时加重。

4. 伴有麻木感，严重影响行走距离。

过往病史：
患者否认其他可能导致该症状的过往病史。

影像学资料：
X光片：（请上传X光片）显示腰椎间盘形态正常，但未见明显退行性改变。

CT扫描：（请上传CT扫描报告）显示腰椎间盘向后方突出，压迫神经根。

诊断结论：
根据患者症状、体查和影像学资料，诊断为腰间盘突出。

建议进行保守治疗，包括卧床休息、物理治疗、药物治疗等，观察病情变化。

注意事项：
1. 避免长时间弯腰，减少腰椎负担。

2. 加强腰背部肌肉锻炼，增强腰椎稳定性。

3. 若症状持续不减或加重，建议及时就医，考虑手术治疗。

患者签名：（请患者签名）医生签名：（请医生签名）日期：（请填写日期）医院盖章：（请医院盖章）。

腰椎间盘突出病历书写病历病人信息：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：办公室管理人员主诉：腰背疼痛，腿部放射痛，活动受限现病史：患者于一个月前开始出现腰背部疼痛，疼痛呈间歇性，并向腿部放射，尤其是左侧。

活动时疼痛加重，休息后稍有缓解。

疼痛程度逐渐加重，并伴有下肢麻木感。

两周前，患者尝试了自我保守治疗，症状没有改善，所以前来就诊。

既往史：患者有高血压病史，接受药物治疗控制；无其他系统疾病。

个人史：患者平时工作较忙，长时间坐姿工作；无吸烟、饮酒史；无外伤史。

家族史：无特殊说明。

体格检查：一般情况良好，精神状态正常。

腰椎活动度受限，伴有明显疼痛。

腿部直腿抬高试验阳性，出现放射痛及感觉异常。

实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖及血脂指标正常。

影像学检查：腰椎正侧位X线片显示L4-L5、L5-S1椎间盘突出。

初步诊断：腰椎间盘突出治疗计划：1. 保守治疗：包括休息、热敷、物理治疗（理疗、康复训练等）。

2. 药物治疗：非甾体抗炎药、镇痛药。

3. 康复训练：包括腰椎牵引、腰腹肌强化、腰部功能训练等。

4. 定期复查：观察病情变化，调整治疗方案。

教育指导：1. 避免长时间保持同一姿势，如长时间坐姿工作时应定期起身活动。

2. 避免过度劳累，避免弯腰、扭转及重物提拿。

3. 合理锻炼：适量运动有益于腰部肌肉的强化。

4. 注意生活习惯：保持良好的坐姿和卧姿，避免睡硬床。

5. 定期随访：定期复查疗效和症状变化。

注意事项：1. 如疼痛加重、出现耐受障碍、排尿失禁等症状，应立即就医。

2. 遵守医嘱，按时用药，不随意更改治疗方案。

3. 减轻精神压力，保持良好的心态。

讨论与总结：腰椎间盘突出是常见的腰背痛原因之一，通过综合的临床症状和影像学检查，我们初步确诊了患者的疾病。

在治疗方面，保守治疗和药物治疗是常用的方法，康复训练也是非常重要的一环。

通过教育指导，患者可以掌握预防和自我康复的方法，提高生活质量。

参考文献：1. Adams MA, Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine. 2006;31(18):2151-61.2. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the spine patient outcomes research trial (SPORT).Spine.2008;33(25):2789-800.。

腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，比如办公室白领、建筑工人之类的]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得不行。

特别是这几天，稍微弯个腰，就像有根针在扎我脊梁骨，左腿也跟着麻得厉害，就跟有好多小蚂蚁在爬一样，难受死了。

”三、现病史。

患者大约在[X]个月前，无明显诱因开始感觉腰部有点隐痛，就像那种隐隐约约的不舒服，当时也没太在意，觉得可能是累着了，休息休息就好了。

可是呢，这腰就像个调皮的孩子，不但没好，还越来越严重。

这疼痛啊，从腰部慢慢就往屁股和左腿上窜。

现在啊，只要站的时间稍微长一点，或者走个几百米路，这腰就像要断了一样，而且左腿麻得都快没知觉了。

患者自己试着在床上躺了几天，刚开始好像有点缓解，可是一起床活动活动，又疼得不行了。

这期间啊，自己贴了些止痛的膏药，就那种满大街都能买到的，可是根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的。

患者说这几天因为腰的问题，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就像捧着个易碎的宝贝，生怕一不小心就疼得叫出声来。

而且这心情也变得特别烦躁，干啥都没心思，就盼着这腰能赶紧好起来。

四、既往史。

既往身体还算可以，没生过什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

患者说自己平时比较喜欢运动，不过工作一忙起来就没什么时间运动了。

以前运动的时候也没受过什么腰伤之类的。

没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么大手术。

五、个人史。

患者不抽烟，偶尔会和朋友喝一点小酒，但量都不大。

饮食比较规律，不过喜欢吃点辣的，无其他特殊饮食偏好。

平时工作[详细工作内容]，需要长时间坐着或者弯腰，患者觉得这可能是腰出问题的一个原因。

六、家族史。

家族中无类似腰椎疾病患者，父母身体还算健康，其他亲属也没有什么遗传性疾病。

七、体格检查。

1. 腰部检查。

患者站立时，腰部有轻度侧弯，向左侧弯曲。