全国慢病社区综合防治示范点

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活行为的改变，慢性非传染性疾病迅速上升，已成为我国重要的公共卫生问题，其中高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已经成为影响我国居民健康的重大疾病之一。

2019 年中国居民营养与健康状况调查显示， 18 岁以上居民高血压患病率为 18.8%、糖尿病患病率为 2.60%，与 1991 年相比，15 岁以上人群高血压患病率增长了 31%，大城市 20 岁以上人群糖尿病患病率由 1996年的 4.58%上升到 6.37%，中小城市由 3.37%上升到 3.89%。

目前我国有高血压患者 1.6 亿，糖尿病患者 2019 万，糖耐量受损者 2019 万。

与此同时，高血压的知晓率为 30.2%、治疗率为 24.7%、控制率为 6.1%，糖尿病的情况与此相似，处于较低水平，由此导致严重的心脑血管、肾、眼、血管、神经病变等并发症、伤残和死亡。

然而，国内外成功经验表明，控制血压可以降低和延缓心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生，控制血糖可以降低和延缓糖尿病肾病、眼病和死亡，是重要的有效防治手段。

从 1997 年开始，我国逐步开展了以高血压、糖尿病为主的慢病社区综合防治探索工作，并取得了不少成绩。

1 / 2实践证明，开展社区人群综合防治是符合我国国情、具有较好成本效益的防治策略。

但我国以往制定的相关防治指南主要以临床应用为主，缺少适合社区应用的针对性强、操作性好的社区防治方案和技术指南类技术文件。

因此，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心计划通过几年的努力，结合我国慢病社区综合防治实践的需要．组织专家撰写并出版《慢病社区综合防治系列丛书》，内容包括高血压社区综合防治方案、糖尿病社区综合防治方案、慢病社区综合防治分类指导工作要求、患者自我管理手册，以及相关培训教材等。

创建国家级慢性病综合防控示范区工作实施方案一、指导思想全面贯彻落实党的十九大及全国卫生与健康大会精神，以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境。

将健康融入所有政策，采取政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防控策略，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群、生命全周期的慢性病防治管理服务，有效控制慢性病疾病负担增长，加快疾病治疗向健康管理的转变，推进健康汾阳建设。

二、目标任务（一）健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制。

多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费投入等方面给予充分支持；在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。

（二）示范区建设与“五城同创”紧密结合，提高健康生产生活水平，优化人居环境。

加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。

（三）构建与居民健康需求相匹配的体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系。

积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

（四）提供面向全人群，覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务。

开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预，以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控、强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。

提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。

（五）教育引导人民群众树立正确健康观。

用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。

依托全民健康生活方式行动等载体，促使群众形成健康的行为和生活方式。

充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

永康镇创建慢病综合防控示范区活动实施方案心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响居民健康和生命质量的主要疾病，同时也可以有效预防和控制。

国内外实践表明，政府主导、部门协作、社区行动、全民参与是防控慢病的有效策略。

为进一步有效预防和控制慢病，我镇在创建市级慢病综合防治示范区的基础上，决定开展慢病综合防控示范区创建活动，特制定本方案。

一、工作目标完善政府主导、部门协作、社区行动、全民参与的慢病综合防控机制。

通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。

具体指标如下：（一）慢病知识知晓率达到80%以上；自我血压水平知晓率达到80％以上，自我血糖水平知晓率达到60％以上。

（二）成年男性吸烟率控制在60%以下，医疗卫生机构全面实行禁烟；居民人均每日食盐摄入量低于6克；每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。

（三）高血压、糖尿病患者登记、建档率达到90%以上；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85％。

（五）高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于50%和45%。

（六）死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达到95%以上。

二、工作内容（一）开展慢病乡级诊断。

收集、整理全镇基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析全镇主要慢病及危险因素流行情况，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。

（二）广泛开展健康教育和健康促进活动。

1.开展重点场所、重点区域慢病防控知识宣传。

督促各类公共场所禁止吸烟。

在卫生院、村部、集市定期播放慢病防治科普宣传片。

发放慢病防治宣传材料。

2.开展全镇慢病防控知识宣传。

在永康中心卫生院建设1处健康教育门诊，定期开展健康宣传活动。

由村委会协助村卫生室开展慢病防控知识讲座和咨询活动，并定期更新宣传栏内容。

3.开展学校慢病防控知识宣传教育。

为学生开设健康教育课，其中合理膳食、慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。

国家卫生计生委办公厅关于公布2016-2017年度国家慢性病综合防控示范区建设评估和复审结果的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2017.12.18•【文号】国卫办疾控函〔2017〕1239号•【施行日期】2017.12.18•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】慢性病防控正文国家卫生计生委办公厅关于公布2016-2017年度国家慢性病综合防控示范区建设评估和复审结果的通知国卫办疾控函〔2017〕1239号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：根据《“健康中国2030”规划纲要》和《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》总体部署，为推进健康中国建设，加强慢性病综合防控工作，我委于2016—2017年度对第四批国家慢性病综合防控示范区建设进行了评估，对第一批国家慢性病综合防控示范区建设进行了复审。

现将有关结果公布如下。

一、确定北京市顺义区等103个县（市、区）为第四批国家慢性病综合防控示范区（名单见附件1）。

二、重新确认北京市朝阳区等36个县（市、区）为国家级慢性病综合防控示范区（名单见附件2）。

三、北京市朝阳区、上海市静安区、浙江省宁波市鄞州区、山东省威海市乳山市、重庆市沙坪坝区、四川省成都市青羊区在巩固国家慢性病综合防控示范区建设成果等方面成效显著，在复审工作中成绩突出，予以通报表扬。

四、辽宁省沈阳市和平区、浙江省嘉兴市海宁市在复审中未达到示范区建设要求，按照管理办法有关规定，暂缓重新确认为国家慢性病综合防控示范区，限期整改并于2018年度再次进行复审。

各地要以党的十九大精神为引领，在国家慢性病综合防控示范区建设工作中坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，着力构建慢性病综合防控体系，创新发展适合本地区的防控模式，切实提高慢性病管理水平，真正发挥好国家示范区示范引领作用。

附件：1.第四批国家慢性病综合防控示范区名单2.重新确认为国家慢性病综合防控示范区名单国家卫生计生委办公厅2017年12月18日附件1第四批国家慢性病综合防控示范区名单北京市：顺义区、昌平区、怀柔区天津市：和平区、北辰区、滨海新区河北省：石家庄市新华区、邢台市内丘县山西省：太原市晋源区、长治市城区、晋城市阳城县内蒙古自治区：赤峰市元宝山区、锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗辽宁省：沈阳市大东区、沈阳市皇姑区、沈阳市铁西区、大连市瓦房店市吉林省：四平市铁西区、通化市梅河口市黑龙江省：哈尔滨市香坊区、牡丹江市绥芬河市江苏省：无锡市宜兴市、常州市钟楼区、苏州市吴中区、淮安市淮阴区、盐城市大丰区、镇江市句容市浙江省：杭州市萧山区、宁波市奉化区、温州市鹿城区、温州市瓯海区、金华市永康市、台州市玉环市安徽省：安庆市宜秀区、滁州市天长市、宿州市埇桥区、亳州市蒙城县、宣城市宁国市福建省：福州市鼓楼区、厦门市思明区、厦门市集美区江西省：南昌市青云谱区、南昌市湾里区、新余市渝水区、赣州市于都县、上饶市横峰县山东省：青岛市城阳区、枣庄市滕州市、潍坊市安丘市、济宁市曲阜市、临沂市兰山区、菏泽市单县河南省：郑州市新郑市、郑州市中牟县、洛阳市西工区、济源市湖北省：十堰市张湾区、鄂州市鄂城区、荆门市东宝区、黄冈市武穴市、天门市湖南省：长沙市天心区、长沙市长沙县、湘西土家族苗族自治州泸溪县广东省：韶关市南雄市、深圳市龙华区、深圳市坪山区、深圳市光明新区、深圳市大鹏新区、东莞市寮步镇海南省：儋州市、昌江黎族自治县重庆市：大足区、黔江区、潼南区、荣昌区四川省：成都市成华区、成都市双流区、广元市利州区、巴中市南江县贵州省：贵阳市清镇市、六盘水市钟山区、遵义市赤水市、安顺市西秀区、黔南布依族苗族自治州福泉市云南省：昆明市西山区、曲靖市麒麟区、玉溪市新平彝族傣族自治县、保山市腾冲市、红河哈尼族彝族自治州蒙自市西藏自治区：拉萨市城关区陕西省：西安市高陵区、延安市宝塔区、延安市黄陵县、安康市汉滨区甘肃省：庆阳市庆城县青海省：西宁市城北区、海西蒙古族藏族自治州格尔木市宁夏回族自治区：银川市永宁县、石嘴山市大武口区新疆维吾尔自治区：昌吉回族自治州阜康市、博尔塔拉蒙古自治州博乐市、巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市附件2重新确认为国家慢性病综合防控示范区名单北京市朝阳区天津市西青区河北省石家庄市长安区山西省晋中市寿阳县吉林省长春市朝阳区黑龙江省哈尔滨市南岗区、佳木斯市桦川县上海市徐汇区、静安区、闵行区、嘉定区、松江区、青浦区江苏省南京市雨花台区、无锡市梁溪区、盐城市盐都区浙江省杭州市拱墅区、杭州市下城区、宁波市鄞州区江西省南昌市东湖区山东省济南市槐荫区、淄博市沂源县、威海市乳山市湖北省武汉市汉阳区、宜昌市西陵区广东省广州市天河区、深圳市宝安区、深圳市盐田区、江门市鹤山市重庆市江北区、沙坪坝区、北碚区四川省成都市武侯区、成都市青羊区贵州省贵阳市花溪区青海省海东市互助土族自治县。

国家慢性病综合防控示范区建设实施方案一、指导思想以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质、降低高危人群发病风险、提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。

二、总体目标和基本原则总体目标是以全区居民健康为中心，继续强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，不断创新慢性病综合防控模式，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病负担增长，推进健康xx建设。

原则是坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制。

坚持共建共享，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。

坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生机构及健康联盟的整体功能，加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体提高慢性病防治管理水平。

坚持分类指导，根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。

三、工作内容（一）政策完善1、积极发挥政府主导作用，不断完善多部门协作联动机制。

调整由xx区一把区长任组长的国家慢性病综合防控示范区建设工作领导小组，仍由卫生计生局局长任办公室主任的示范区建设办公室，进一步明确相关部门慢性病防控职责，完善的信息反馈沟通制度和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导；将慢性病综合防控工作纳入区政府经济社会发展规划，并融入各部门政策规章制度；有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。

2、保障慢性病防控工作经费。

将慢性病综合防控工作经费纳入区财政年度预算、决算管理；政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用；保障疾控机构的慢性病防控工作经费。

年度慢性病综合防控示范区实施方案一、背景与目标随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平不断提高，生活方式和疾病谱也发生了显著变化。

慢性病已成为影响人民群众健康的主要因素之一，给社会和家庭带来了沉重的负担。

为贯彻落实《健康中国2030规划纲要》和《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》，加强慢性病防治工作，我们特制定本实施方案。

本方案旨在通过在示范区开展慢性病综合防控工作，降低慢性病发病率和死亡率，提高人民群众健康水平，实现“健康中国”目标。

二、任务与措施（一）加强慢性病防治体系建设1.完善慢性病防治政策法规，推动将慢性病防治纳入示范区经济社会发展规划和全民健康保障体系。

2.加强慢性病防控专业队伍建设，提高慢性病防治能力和水平。

（二）开展慢性病风险评估和干预1.开展慢性病风险评估，掌握示范区慢性病流行状况和趋势，为制定防控策略提供科学依据。

2.针对高风险人群，实施慢性病干预措施，降低发病风险。

（三）落实慢性病防控行动计划1.推广健康生活方式，提高人民群众健康素养。

2.加强慢性病早期筛查，提高早诊早治率。

3.强化慢性病规范管理，确保慢性病防治措施落地。

（四）促进慢性病防治融合1.加强慢性病防治与医疗机构、社区、企业等领域的融合，形成慢性病防控合力。

2.推进慢性病防治服务体系建设，提高慢性病服务能力。

（五）深化慢性病防治国际合作1.加强与国际慢性病防治领域的交流与合作，引进国际先进技术和管理经验。

2.共同开展慢性病防治研究和人才培养，提高示范区慢性病防治水平。

三、组织实施（一）加强组织领导。

成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，明确各成员单位的职责和任务，确保工作落实。

（二）落实责任分工。

各相关部门要密切协作，形成合力，确保慢性病综合防控工作顺利进行。

（三）加强政策支持。

示范区要加大对慢性病防治工作的投入，落实相关优惠政策，鼓励和引导社会资本参与慢性病防治事业。

（四）加强宣传引导。

充分利用各类媒体，广泛开展慢性病防治宣传教育活动，提高全民健康意识。

国家慢性病综合防控示范区建设指标讲义一、背景介绍随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，慢性病在我国人群中的发病率逐年上升，给社会经济发展和人民健康带来了巨大的挑战。

为了提高慢性病的防控能力和水平，国家慢性病综合防控示范区建设成为一项重要的工作。

二、示范区建设目标示范区建设的目标是以政府主导为基础，通过全社会共同参与，建立一套完整的慢性病综合防控工作体系，推动慢性病的早期发现、早期干预和早期治疗，降低慢性病的发病率和病残率，提高人民健康水平。

三、建设指标1.指标一：政策支持2.指标二：机构建设示范区需要建立专业的慢性病防控机构，包括慢性病防治中心、医院和社区卫生服务机构等。

这些机构需要配备专业人才，包括医生、护士、健康管理师等。

3.指标三：科学研究示范区需要积极开展慢性病相关的科学研究工作，包括慢性病病因与预防、慢性病管理与干预等领域的研究。

研究成果要及时转化为实际工作中的指导意见和技术支持。

4.指标四：健康教育与宣传示范区要开展慢性病防控的宣传和健康教育工作，包括通过媒体宣传、宣传活动等形式向公众普及慢性病防控的知识和方法。

同时，要加强对慢性病高发人群和重点人群的教育和干预。

5.指标五：建立健全的信息管理系统示范区需要建立健全的慢性病信息管理系统，包括患者随访、健康档案管理、信息共享和数据分析等功能。

通过信息化手段，实现慢性病防控全过程的信息化管理和综合评估。

6.指标六：规范医疗服务示范区要建立规范的医疗服务体系，包括慢性病诊疗指南、规范管理制度等。

要加强医疗机构的慢性病诊疗能力和技术水平的提升，提高患者的就诊体验和治疗效果。

7.指标七：社区健康管理示范区要推动社区健康管理工作，包括建立社区健康档案、健康教育、健康检测等工作。

通过社区健康管理，能够更好地把握患者健康状况，提供个性化的健康管理服务。

8.指标八：社会参与示范区建设需要全社会共同参与，要加强与社会组织、社会力量的合作。

通过建立慢性病防控志愿者队伍、开展公众参与活动等形式，提高社会的参与度和支持力度。

国家级慢性病综合防控示范区创建工作方案一、背景和目标慢性病是全球范围内非传染性疾病的主要健康问题之一，对人民群众的健康和社会经济发展造成了巨大的压力。

为了扭转慢性病不断增加的趋势，提高人民群众的健康水平，国家决定创建国家级慢性病综合防控示范区，旨在在示范区内推进慢性病的预防、管理和控制工作，形成可复制、可推广的经验和模式。

创建目标：1.建立与完善慢性病综合防控相关政策和法规体系；2.提高人民群众对慢性病的健康认知和防控意识；3.实施“预防为主，防治结合”的策略，减少慢性病的发病率和病死率；4.建立和完善慢性病患者个体化管理模式，提高慢性病管理水平；5.推动慢性病防控科研和技术创新，为慢性病的防治提供技术支撑；6.加强慢性病防控资源的整合和共享，建立慢性病综合防控工作机制。

二、创建内容与重点1.完善相关政策和法规体系（1）制定和完善慢性病综合防控相关的法律法规和规范性文件；（2）建立慢性病综合防控政策和法规宣传教育体系；（3）提高政府和相关部门对慢性病防控的重视程度，增加投入。

2.增加健康宣传和教育（1）组织开展慢性病防控的宣传教育活动，提高人民群众的健康素养和防控自觉性；（2）建立健康教育长效机制，加强慢性病防控知识的宣传普及和健康教育培训；（3）注重宣传方式的创新，利用新媒体等形式扩大宣传覆盖面。

3.推进慢性病预防管理策略（1）加强慢性病的早期预防，推动“预防为主”战略的实施；（2）强化社区和学校的慢性病预防管理工作，建立起完善的慢性病预防控制体系；（3）加强对慢性病高危人群的筛查和及时干预，提前发现和控制慢性病风险。

4.建立个体化慢性病管理模式（1）建立健全慢性病个体化管理机制，加强慢性病患者的管理和服务；（2）推进慢性病管理信息化建设，提供精细化服务；（3）注重慢性病临床路径的研究和优化，提高患者诊疗效果和生活质量。

5.推动慢性病防控科研和技术创新（1）加大基础研究和应用研究的资金投入，开展慢性病的基础与应用研究；（2）积极引导和支持企业和科研机构参与慢性病的科研和技术创新；（3）组织开展慢性病防控的技术培训和交流活动，提高防控水平和能力。

延安市博爱医院关于《创建国家级慢性病综合防控示范区》实施方案各科室：心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病。

为进一步增强我院的慢性病预防和控制工作，按照《宝塔区创建国家级慢性病综合防控示范区工作实施方案》要求，结合我院实际情形，经医院院长办公会研究决定，特制定本实施方案。

一、目标和指标通过创建国家级慢性病综合防控示范区，形成政府主导、多部门行动，全社会参与、多科室综合控制慢性病的社会和个体风险，开展健康教育和健康增进、慢性病早诊早治和规范化管理、减少慢性病患者负担，全面提升我院慢性病预防控制工作水平，力争2015年末成功创建国家级慢性病综合防控示范区。

（一）工作目标一、成立和完善慢性病防控工作体系，增强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

二、规范开展慢性病综合监测、干与和评估，完善慢性病信息管理系统。

3、探索适合我院实际的慢性病防控策略、办法和长效管理模式。

（二）主要指标知识知晓率：住院高危人群知识知晓率达到70%以上；人群血压知晓率达到70%以上，人群血糖知晓率达到30%以上。

高危人群发觉率：内科门诊35岁以上首诊测血压率达到90%以上；重点癌症早诊早治，覆盖率达到5%，早诊率达到50%。

二、工作内容一、门诊部落实35岁以上人群首诊测血压制度，并将血压值填写在门诊日记备注栏内，发觉宝塔区居住慢性病新发病例时，及时记录报告。

二、在区疾控中心指导下做好慢性病死亡网络报告、肿瘤记录、心脑血管事件报告等工作三、组织机构（一）医院成立创建国家级慢性病综合防控示范区工作领导小组：组长：高杨副组长：兰雁飞赵学军李学东呼延小川成员：刘文忠张海龙姬萍何桂荣刘兆英樊秋燕领导小组负责全院创建工作的组织、协调、实施、督导、确保创建工作顺利开展。

领导小组办公室设在预防保健科，由张小玲同志兼任办公室主任，负责全院创建的具体工作。

（二）成立慢性病综合防控技术指导组组长：兰雁飞副组长：赵学军成员：刘兆英樊秋燕高东阳高红霞王群兰杨赦白喜兴技术指导组负责创建的业务培训、技术指导、政策咨询及自测评估等工作（三）成立慢性病科病区和慢性病专职门诊在现有心脑血管内科和呼吸消化内科的基础上成立慢性病科病区，在现有心血管门诊和呼吸消化科门诊的基础上成立慢性病门诊。