个人职业健康监护档案

档案编号：个人职业健康监护档案

姓名：

建档日期：

单位：

目录

一、基本信息 (3)

二、职业史 (3)

三、既往史 (3)

四、接触史 (4)

五、职业健康教育培训 (4)

六、职业健康检查情况 (5)

七、职业病诊疗情况 (6)

一、基本信息：

姓名：性别：民族：出生年月：文化程度：

嗜好：工种：家庭住址：

二、职业史：

三、既往史：

四、接触史：

五、职业健康教育培训：

六、职业健康检查情况：

七、职业病诊疗情况：

职业病诊断时间：年月日诊断机构：

职业病待遇：

1、患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：

职业病医疗待遇（）、职业病津贴（）、职业病护理费（）、辅助器具费（）、伤残抚恤金（）、在职伤残补助金（）、易地安家补助费（）、一次性伤残就业补助金（）

2、因职业病死亡的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：

医疗费（）、丧葬补助金（）、供养亲属抚恤金（）、因职业病死亡一次性补助金（）