身体状况问卷表.

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众的身体活动水平，我们特开展此次调查。

本问卷旨在收集您日常生活中的身体活动情况，以期为相关政策的制定和推广提供科学依据。

请您根据实际情况，认真填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 职业：（）学生（）白领（）工人（）农民（）自由职业者（）其他4. 居住地：（）城市（）农村二、身体活动频率5. 您每周参加体育锻炼的频率是：（）每天（）每周3-5次（）每周1-2次（）每月1-2次（）几乎不参加6. 您参加体育锻炼的主要项目是：（）跑步（）游泳（）篮球（）足球（）羽毛球（）乒乓球（）瑜伽（）其他7. 您每次参加体育锻炼的时间大约是：（）30分钟以内（）30-60分钟（）1-2小时（）2小时以上三、身体活动强度8. 您认为以下哪些运动属于低强度运动？（）散步（）太极拳（）瑜伽（）其他9. 您认为以下哪些运动属于中强度运动？（）慢跑（）骑自行车（）游泳（）羽毛球（）乒乓球（）其他10. 您认为以下哪些运动属于高强度运动？（）快跑（）足球（）篮球（）羽毛球（）乒乓球（）其他四、身体活动影响因素11. 您认为以下哪些因素影响了您的身体活动？（）工作压力大（）生活节奏快（）缺乏锻炼意识（）缺乏锻炼场所（）其他12. 您认为以下哪些因素有利于您的身体活动？（）政府政策支持（）社区体育设施完善（）家人朋友鼓励（）个人兴趣爱好（）其他五、健康状况13. 您是否患有以下疾病或症状？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）肥胖（）颈椎病（）腰椎病（）其他14. 您是否定期进行健康体检？（）是（）否感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解公众的身体活动水平，为促进全民健康贡献力量。

祝您身体健康！[问卷结束]。

身体健康状况问卷
为了您的安全，请对以下问题如实填写
您是否抽烟
您是否饮酒
您的舒眠质量如何
如果您有下列疾病请画勾：高血压□贫血□糖尿病□心肌梗塞□胆结石□风湿病□肺炎□营养不良□阑尾炎□癌症□白血病□癫痫□偏头痛□支气管炎□心绞痛□关节炎□坐骨神经痛□消化不良□肝炎□神经衰弱□心脏病□颈椎病□椎间盘突出□
您是否患有其他疾病？
您现在是否在服用任何药物？
关节、肌肉和韧带的损伤？
是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？
在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？是否运动造成过损伤？
最近您的体重是否有大幅度的变化？在时间内，增加/减少公斤/KG
您的健身目的是：塑身□提高心肺功能□充实生活□减脂□改善心态、调节精神□结识朋友□增强肌肉力量□改善饮食状况□提高柔韧性□康复调理□专项运动□改善体能□其他□。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解阳性病例的身体状况，以便为疫情防控提供科学依据，我们特开展本次调查。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的职业：（）学生（）公务员（）企事业单位员工（）个体工商户（）其他二、发病情况5. 您是否确诊为新冠病毒阳性病例？（）是（）否6. 您确诊的时间：（）月（）日7. 您在确诊前是否有发热、咳嗽、乏力等症状？（）是（）否8. 您的主要症状：（）发热（）咳嗽（）乏力（）呼吸困难（）其他（请说明）9. 您的病情严重程度：（）轻型（）普通型（）重型（）危重型10. 您是否接受过抗病毒治疗？（）是（）否11. 您使用的抗病毒药物：（）洛匹那韦/利托那韦片（）法匹拉韦（）其他（请说明）12. 您是否接受过中医治疗？（）是（）否13. 您使用的中医治疗方法：（）中药（）针灸（）推拿（）其他（请说明）三、生活状况14. 您在确诊后是否隔离治疗？（）是（）否15. 您的隔离治疗时间：（）天16. 您在隔离期间是否与其他患者接触？（）是（）否17. 您在隔离期间是否接触过疑似病例？（）是（）否18. 您在隔离期间是否接触过无症状感染者？（）是（）否19. 您在隔离期间是否使用过防护用品？（）是（）否20. 您使用的防护用品：（）口罩（）手套（）护目镜（）其他（请说明）四、康复情况21. 您目前是否已经康复？（）是（）否22. 您康复的时间：（）月（）日23. 您康复后是否仍有不适症状？（）是（）否24. 您康复后的不适症状：（）乏力（）咳嗽（）呼吸困难（）其他（请说明）25. 您在康复后是否接受过复查？（）是（）否26. 您复查的结果：（）正常（）异常（请说明）五、其他信息27. 您认为导致您感染新冠病毒的原因：（）外出旅行（）密切接触者（）集体活动（）其他（请说明）28. 您对疫情防控的建议：（）加强宣传教育（）严格防控措施（）提高疫苗接种率（）其他（请说明）感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷提交至以下方式：邮箱：***********电话：xxxxxxxxx二维码扫描：扫描下方二维码，填写问卷祝您身体健康，生活愉快！。

教培机构体测调查问卷模板尊敬的家长和学生：为了更好地了解学生的身体健康状况和制定个性化的教学计划，我们特别设计了一份体测调查问卷，请您认真填写。

您的参与将对我们的教育教学工作起到积极的促进作用。

一、个人基本信息：1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 学校：5. 年级：6. 联系电话：二、身体指标测量：1. 身高（单位：厘米）：2. 体重（单位：千克）：3. 腰围（单位：厘米）：4. 臂长（单位：厘米）：5. 大腿围（单位：厘米）：6. 跳远（单位：米）：7. 立定跳远（单位：米）：8. 仰卧起坐（次数）：9. 俯卧撑（次数）：三、运动习惯：1. 您每周进行体育锻炼的次数是多少次？2. 您每次进行体育锻炼的时间是多长？3. 您平时喜欢参加哪些体育项目？4. 您是否参加过体育比赛或运动会？5. 您是否有过运动伤害的经历？请简要描述。

四、饮食习惯：1. 您每天的饮食是否均衡？2. 您每天的蔬菜和水果摄入量是否达标？3. 您是否有特殊的饮食要求？4. 您的饮食习惯是否规律？五、睡眠习惯：1. 您每天的睡眠时间是多长？2. 您是否有睡眠不足或失眠的情况？3. 您是否有午睡的习惯？4. 您的睡眠质量如何？六、其他问题：1. 您是否有慢性疾病或过敏史？2. 您是否有特殊的身体条件或限制？请您如实填写以上问题，我们将严格保密您的个人信息。

您的回答将对我们进行个性化的教学计划制定和课程调整提供重要依据。

谢谢您的配合！注：本调查问卷仅用于学校内部教学研究，不会泄露给任何第三方机构或个人。

身体健康自测问卷1.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差2.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常3.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显4.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显5.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常6.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A、没有B、偶尔C、经常7.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A、没有B、偶尔C、经常8.您有过咳嗽带血或咯血吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A、没有B、偶尔C、经常10.您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A、没有B、偶尔C、经常11.您感到低热（体温偏高）吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您感到头晕或头昏吗？A、没有B、偶尔C、经常13.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A、没有B、偶尔C、经常14.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A、没有B、偶尔C、经常15.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A、没有B、偶尔C、经常16.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、经常17.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、经常18.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、经常19.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、经常20.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如厕时间、次数、形状等）吗？A、没有B、偶尔C、经常21.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、没有B、偶尔C、经常22.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A、是B、否23.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用24.您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用25.您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第27题）26.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、关节27.您的性别？A、男B、女28.您的年龄是。

中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
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7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。

健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：李华2. 年龄：30岁3. 性别：男性4. 职业：教师5. 居住地：北京市二、身体状况1. 身高：175厘米2. 体重：70公斤3. 腰围：80厘米4. 血压：120/80毫米汞柱5. 心率：70次/分钟三、生活习惯1. 饮食习惯：主食以米饭为主，每天摄入蔬菜和水果较多，适量摄入肉类和豆制品。

2. 运动习惯：每周进行有氧运动3次，如慢跑、游泳等，每次持续40分钟。

3. 吸烟情况：不吸烟。

4. 饮酒情况：偶尔在社交场合饮酒，每月饮酒频率不超过2次，每次饮酒量适量。

5. 睡眠情况：每晚保持7-8小时的睡眠时间，睡眠质量良好。

四、疾病史1. 高血压：无2. 糖尿病：无3. 心脏病：无4. 癌症：无5. 过敏性疾病：无五、家族病史1. 高血压：父亲患有高血压，母亲无。

2. 糖尿病：无。

3. 心脏病：无。

4. 癌症：无。

六、近期健康问题1. 是否有头痛、头晕、乏力等症状？否。

2. 是否有胸闷、心悸、气短等症状？否。

3. 是否有消化不良、胃痛、腹泻等症状？否。

4. 是否有皮肤瘙痒、过敏等症状？否。

5. 是否有睡眠问题，如失眠、多梦等？否。

七、其他补充信息1. 是否有其他疾病或者症状需要补充说明？否。

2. 是否有其他需要关注的健康问题？否。

八、总结根据您提供的个人信息和健康状况，您的整体健康状况良好。

您的身体指标正常，生活习惯健康，没有明显的疾病史和家族病史。

近期健康问题也没有明显不适。

建议您继续保持健康的生活方式，定期进行体检，注意均衡饮食，适量运动，保持良好的睡眠质量，以维持良好的身体健康。

请注意，本健康评估问卷仅供参考，如有任何健康问题或者疑虑，建议您咨询专业医生或者健康专家的意见。

在职员工身体健康状况调查表为了更好地了解公司在职员工的健康状况，我们通过问卷调查的方式为您提供健身、营养和生活方式的合理化建议，以进一步提高您的健康水平。

请如实填写问卷部分，您的个人资料和健康档案将得到妥善保管。

一）职工个人基本情况调查1.您的性别是。

⑴男性□ ⑵女性□2.您的岗位属于哪一类。

⑴一线销售岗职工□ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□请注明您的岗位名称：__________________3.您的年龄是。

⑴20岁以下□ ⑵21-30岁□ ⑶31-40岁□⑷41-50岁□ ⑸51-60岁□二）职工既往慢性病患病情况调查4.您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患2项以上□ ⑸否□5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病。

⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患2项以上□ ⑹否□6.您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□ ⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□ ⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤（请详述）_______□ ⒄其他（请注明）________□ ⒅无□7.您是否患有经医生诊断的其他特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A。

您是否被医生诊断为以下疾病。

⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□ ⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均未患过□B。

您是否对某些食物过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□C。

您是否对某些药物过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□D。

您是否知道自己对某些其他物质过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□E。

您一年中什么时间过敏。

⑴春季□ ⑵夏季□ ⑶秋季□ ⑷冬季□ ⑸不定季节□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□ ⑻无□F。

小学生身体健康评估问卷为了更好地了解小学生的身体健康状况，以便提供有针对性的健康指导和建议，我们特制定此问卷。

请您根据孩子的实际情况填写，我们将对您的信息保密。

基本信息1. 学生姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 身高（cm）：_______5. 体重（kg）：_______6. 学校名称：_______7. 班级：_______生活习惯8. 孩子每天睡眠时间（小时）：_______9. 孩子每天起床时间：_______10. 孩子每天就寝时间：_______11. 孩子是否按时吃早餐：_______（是/否）12. 孩子早餐内容：_______13. 孩子是否偏食：_______（是/否）14. 孩子偏食情况：_______15. 孩子是否经常吃零食：_______（是/否）16. 孩子最喜欢的零食：_______17. 孩子是否喜欢运动：_______（是/否）18. 孩子最喜欢的运动项目：_______19. 孩子每天使用电子产品的时间（小时）：_______身体健康状况20. 孩子是否有感冒、咳嗽等呼吸道疾病：_______（是/否）21. 孩子是否有肠胃疾病：_______（是/否）22. 孩子是否有过敏史：_______（是/否）23. 孩子是否有其他慢性疾病：_______（是/否）24. 孩子最近是否感觉身体疲劳、乏力：_______（是/否）25. 孩子最近是否出现视力模糊、视力疲劳等症状：_______（是/否）26. 孩子是否出现过意外伤害：_______（是/否）27. 孩子最近是否出现心理问题（如焦虑、抑郁等）：_______（是/否）家长评估28. 您认为孩子的身体健康状况如何：_______（很好/良好/一般/较差）29. 您认为孩子的饮食生活习惯是否健康：_______（是/否）30. 您是否关注孩子的生长发育情况：_______（是/否）31. 您是否定期带孩子进行体检：_______（是/否）32. 您是否了解孩子的心理健康状况：_______（是/否）33. 您认为孩子在学校的体育活动是否充足：_______（是/否）感谢您的参与！我们将根据您的问卷信息，为您提供有针对性的健康建议和指导。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民的身体健康状况，制定更有效的健康促进策略，我们特开展本次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶二、身体健康状况5. 您是否有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）哮喘（6）其他慢性病（请说明）：_________ 6. 您是否有以下传染病？（1）乙肝（2）丙肝（3）艾滋病（4）结核病（5）其他传染病（请说明）：_________ 7. 您在过去一年内是否患有以下常见病？（1）感冒（2）胃肠炎（3）支气管炎（4）肺炎（5）其他常见病（请说明）：_________ 8. 您的平均睡眠时间是多少？（1）不足6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上9. 您是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）缺乏运动（5）饮食不规律10. 您在过去一年内是否进行过健康体检？（1）是（2）否三、健康状况自我评价11. 您认为自己的健康状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差12. 您是否对自己的健康状况满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、健康知识及健康行为13. 您是否了解以下健康知识？（1）预防慢性病（2）预防传染病（3）营养健康（4）心理健康（5）其他健康知识（请说明）：_________14. 您是否关注以下健康行为？（1）戒烟（2）限酒（3）规律作息（4）锻炼身体（5）合理饮食（6）其他健康行为（请说明）：_________15. 您认为以下哪些因素对您的健康影响最大？（1）遗传因素（2）环境因素（3）生活习惯（4）医疗条件（5）其他因素（请说明）：_________感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康，生活愉快！。