腰交感神经介入治疗.

2021年介入方法在肿瘤治疗中的应用进展（全文）一、肿瘤诊断技术二、肿瘤治疗肿瘤动脉灌注化疗可通过选择性动脉插管或皮下置入动脉药盒将化疗药物注入肿瘤的供血动脉，以提高药物在肿瘤内的浓度，从而获得更好的肿瘤反应，同时降低化疗药物对全身其他脏器的毒副作用。

目前最常用的为肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）。

研究显示晚期肝细胞癌患者接受HAIC （FOLFOX方案）的中位生存期为7.6～17.6个月。

2.经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）在动脉插管灌注化疗的同时，使用各种栓塞材料阻断肿瘤供血血管，从而在阻断肿瘤血供的同时提高局部药物浓度及作用时间，以获得更好的肿瘤控制效果。

目前TACE已成为中晚期不可切除肝癌的首选治疗，在肺癌、肾癌等肿瘤的治疗上亦有较好的效果。

近年来药物洗脱微球TACE（drug eluting beads－TACE，d－TACE）、球囊阻塞性TACE（balloon occluded TACE，b－TACE）等新技术的临床应用，在一定程度上提高了疗效和安全性。

3.肝动脉放射栓塞术（transarterial radioembolization, TARE）即经动脉放射栓塞术，是一种选择性经动脉注射钇90（90Y）的技术，可通过栓塞及近距离内照射治疗来使肿瘤坏死，提高客观缓解率。

多项研究已证实了TARE在无法手术切除的肝细胞癌和结肠癌肝转移瘤患者中的安全性及有效性。

放射性肝段切除术的肿瘤局部控制率高于TACE。

4.肿瘤消融消融治疗是通过微创手段局部灭活肿瘤，从而达到根治性治疗的效果。

根据原理和作用机制不同，大致分为射频消融、微波消融、冷冻消融、化学消融、不可逆电穿孔、低温等离子消融、高强度聚焦超声消融（HIFU）等。

消融治疗目前已成为不能接受手术切除的早期肝癌患者的一线治疗方法，根据肿瘤的大小形态、部位等不同可针对性的使用不同消融方法。

老年人带状疱疹后神经痛的规范化诊疗方案2014年10月13日09:39来源：中华老年医学杂志作者：暨南大学广州红十字会医院疼痛科王家双；第四军医大学唐都医院疼痛生物医学研究所陈军带状疱疹后神经痛 (post-herpetic neuralgia，PHN) 是老年人典型的神经病理性疼痛疾病之一，病因学较清楚，即因感染或潜伏在体内的水痘一带状疱疹病毒 (varicella zoster virus，VZV) 激活之后造成躯体感觉神经系统损伤而产生疼痛，在中、老年人群多发，因尚无有效治疗方法，在全球仍然被视为当前富有挑战性的医学难题之一，且规范PHN 的临床诊疗应成为当务之急。

针对PHN的临床诊疗，有以下几项认识已经突破了传统观念，如：(1) 因为临床复发率逐渐增加，带状疱疹已不是一次患病即终身免疫的疾病；(2)PHN 临床表现复杂，以发作性爆发痛 (paroxysmal pain)、自发痛(spontaneous pain)、痛觉过敏(hyperalgesia) 和痛觉超敏(allodynia)、麻木等为常见症状和体征，需要鉴定其原发损伤和继发损伤神经支配区域，以便分别施治；(3) 治疗观念的转变使 PHN 由不可治变为可治；(4) 技术方法的进步使以被动的药物治疗为主的单纯治疗变为以介入治疗为主和药物治疗为辅的综合治疗手段。

总结我们20多年来对 PHN 进行临床治疗的实践经验，我们也逐渐认识到在临床上采取单纯阻断神经传导或不可逆毁损神经的方法均达不到最佳疗效，相反，采取消除神经源性炎症、控制外周敏化和中枢敏化程度、促进损伤神经的修复过程等措施疗效更好。

为此我们在国内多区域已连续举办六届“神经病理性疼痛诊疗新技术”国家继续教育项目学习班，在国内7个城市10家三甲医院疼痛科开展多中心疗效评估，在此我们对相关资料进行系统总结，以求PHN临床规范化诊疗方案进一步获得多学科专家的理解和共识。

一、PHN患病率和发病率据国外流行病学调查分析显示，PHN 的人群患病率为 0. 07%，发病率为 3.9/10 万 -42. 0/10 万。

doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2021.04.016腰交感神经联合星状神经节阻滞治疗代偿性多汗症1例*青艾伶1,2 刘 慧1 孙付国1 叶 菱1△（1四川大学华西医院疼痛科，成都610041；2四川大学华西第四医院麻醉科，成都610041）原发性多汗症是一种不符合人体正常体温调节、出汗过多，并影响病人生活质量的慢性疾病。

目前针对原发性多汗症的治疗方法主要包括胸腔镜下交感神经切除术和CT引导下胸交感射频调制术[1]。

胸腔镜下胸交感神经切断术后，代偿性多汗 (compen-satory hyperhidrosis, CH) 的发生率高达90% [2]，严重影响病人术后生活、社交。

CT引导下胸交感射频调制术后代偿性多汗发生率较低，但仍有约8% [3]。

目前代偿性多汗发生的确切机制、相关因素和治疗方法仍有争议。

因此，探索代偿性多汗的治疗方法具有重要的临床价值。

四川大学华西医院疼痛科2020年6月收治1例胸腔镜下胸交感神经切除术后代偿性多汗症病人，入院后通过双侧腰交感神经无水乙醇注射术联合星状神经节阻滞 (stellate ganglion block, SGB) 治疗，有效缓解背部、腹部、腰部及双下肢代偿性多汗。

本病例诊治过程中利用超声引导神经阻滞、CT微创联合技术缓解病人代偿性多汗，精准治疗，同时也为探索代偿性多汗症的临床治疗方式提供参考，现报道如下。

1.病例资料女性，29岁，因“胸腔镜交感神经切除术后代偿性多汗10个月”入院。

病人2019年7月因“原发性手足多汗症”，在外院行“胸腔镜下双侧胸4交感神经链切断术”，术后手多汗症状明显缓解。

但术后第1个月开始出现躯干及双下肢出汗异常增多，主要集中在背部、腹部、腰部及双下肢。

出汗呈持续性，活动、情绪激动及天气闷热时加重。

查体：生命体征平稳，背部、腹部、腰部及双下肢可见大量汗液，触及湿冷。

局部皮肤未见皮疹、破溃等异常。

诊断为：重度代偿性多汗症[4]。

腰交感神经微创介入治疗下肢疼痛的研究进展腰交感神经微创介入治疗是指在影像学（X线摄影、CT 及MRI扫描、超声）引导下，采用微创经皮穿刺方式，应用神经阻滞剂或神经毁损药物以及射频消融等方法，对腰交感神经节进行破坏，达到微创下腰交感神经节切除的目的，可以治疗各种交感相关性下肢神经病理疼痛及下肢缺血性疾病。

其主要理论依据为：①交感神经在神经病理性疼痛中起到重要的信号传递作用，切断交感通路可使相应区域疼痛消失；②交感神经调节多种疼痛相关介质的产生与释放，如神经细胞生长因子、IL-8及缓激肽等；③交感神经参与血管舒缩调节，交感神经毁损可扩张下肢痉挛血管，增加侧支循环，改善局部血供，促进致痛物质清除，促进局部溃疡愈合。

目前该项技术已广泛应用于下肢末梢循环障碍性疾病治疗，如Buerger's病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、雷诺氏病、糖尿病足、冻伤、难治性溃疡、多汗症、下肢骨无菌性坏死等；以及神经病理性下肢痛治疗，如下肢烧灼痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、下肢外伤后反射性交感神经萎缩症、脊柱手术后下肢痛、癌性痛等。

1.腰交感神经相关解剖（1）腰交感干及神经节：腰交感干属于腹膜外组织，位于脊柱前外侧缘与腰大肌之间，其前方有椎前筋膜覆盖。

向上方与胸交感干相延，向下方与骶交感干相延，左右交感干通过交通支相互连接。

腰交感神经节的大小、数量和位置是可变的，数目在2～8个之间不等，4个较为常见。

可出现神经节之间的合并，通常为两个节的合并，常位于腰椎间盘处。

少数情况于交感干下端出现节间支的分裂。

文献报道交感干分裂出现率为（36.4±2.6）%。

腰交感干交通支的存在及节间支的分裂成为交感神经毁损术后疗效不理想的原因之一。

（2）腰交感神经邻近结构：①毗邻的动静脉：右交感干位于腰椎右前方与腰大肌之间，其前外侧有下腔静脉走行，前方有时有1至2支腰静脉越过。

左腰交感干位于腰椎左前方，其内侧缘为腹主动脉，两者相伴走行。

腰椎间盘突出症的诊断与胶原酶的介入治疗1200例分析1998～2000年介入治疗腰椎间盘突出症1200例,获得了很多经验和教训,现报告如下。

临床表现症状:主要为腰腿痛,通常先出现腰痛后出现腿痛,或者两者同时出现(90%),极少数病人先出现腿痛后出现腰痛(5%)。

①腰痛(95%):腰椎间盘突出时突出髓核,刺激纤维环外层与后纵韧带中的窦椎神经纤维,引起腰痛,为一种反射性或涉性感应性疼痛。

主要集中在腰部,有时放射到臀部或下背部。

急性腰痛多见于突出型或脱出型,常出现于剧烈咳嗽、喷嚏、搬运重物不慎或推拿按摩操作过重之后。

②坐骨神经痛(90%):突出的髓核压迫或刺激腰骶神经根引起腿痛,这是一种放射性神经痛,因腰椎间盘突出多发生于腰4～5、腰5骶1间隙,压迫腰5骶1神经根,故坐骨神经痛最常见。

③股神经痛(30%):表现为大腿前疼痛或兼有麻木感。

④下腹部痛(5%～10%):由于高位突出的椎间盘髓核刺激了窦椎神经中的交感神经纤维所致的一种牵扯痛。

⑤麻木(10%)。

⑥间歇性跛行(5%):主要见于椎管狭窄症,患腰椎间盘突出症者,受累的神经根发生炎症反应,充血、水肿所致的症状。

⑦肌力减退(10%)。

⑧马尾神经综合征(1%)。

体征:①步态:行走时腰前倾、侧弯、臀部向一侧突出。

②腰部活动受限,以腰后伸受限为主。

③骶棘肌痉挛与压痛。

④脊柱外形异常:脊柱生理曲度消失,或向一侧侧弯。

⑤直腿抬高试验:本征是诊断腰椎间盘突出症的重要体征,其阳性表现通常只见于腰4～5、腰5～骶1间隙的椎间盘突出。

⑥足背屈加强试验:可帮助鉴别直腿抬高受限是源于神经因素还是源于肌肉因素。

⑦股神经牵拉试验:本征牵拉股神经,阳性表现见于腰2～3、腰3～4间隙的椎间盘突出者。

⑧健侧腿抬高试验:阳性表明髓核突出较明显。

⑨神经系统检查:神经相应管辖区感觉异常。

辅助检查腰椎平片:排除腰椎骨质结构的其他疾病,可提供椎间盘变性的间接征象,以及利于选择治疗方法和手术定位。

星状神经节阻滞术患者今日于疼痛治疗室行星状神经阻滞治疗1次。

患者步入治疗室，常规心电监护，仰卧位，肩下垫薄枕，头后仰、口微张开，平环状软骨取颈6椎体横突为穿刺点，避开血管神经，穿刺到骨质后，然后将针尖退1-2m m，回吸无血液及脑脊液，注1%利多卡因8m l，推注结束后，压迫止血，患者术后术中无不适。

向患者交代术后注意事项，观察30分钟无不良反应后安返病房。

腰交感神经阻滞术患者今日在疼痛治疗室行右侧腰交感神经阻滞治疗1次，患者常规禁食禁饮，步入治疗室，常规生命体征监测，开放静脉通路，取左侧卧位，标记穿刺点（L2-3椎间隙向右旁开4c m），常规消毒铺巾。

0.3%利多卡因局麻后，穿刺针穿刺到位后，连接低阻注射器，用空气阻力消失法确认穿刺针到位。

回抽无血、无脑脊液，缓慢推注2%利多卡因0.1g +甲钴胺0.5m g加0.9%N S稀释到10m l的混合液，患者无特殊不适，观察15m i n后无特殊，向患者交代术后注意事项，安返病房，继续监测生命体征2小时。

腰椎硬膜外神经阻滞术患者今日在疼痛治疗室行腰椎硬膜外神经阻滞治疗1次，患者常规禁食禁饮，步入治疗室，常规生命体征监测，开放静脉通路，取右侧卧位，标记穿刺点（L4-5椎间隙），常规消毒铺巾。

0.3%利多卡因局麻后，行硬膜外穿刺。

穿刺到位后，连接低阻注射器，用空气阻力消失法确认穿刺针到位。

给予0.7%利多卡因3m l试探量行椎管内麻醉，密切观察，5m i n后患者出现相应支配区域平面感觉减退，无蛛网膜下腔阻滞迹象，确定为硬膜外腔，硬膜外腔缓慢推注2%利多卡因0.1g+倍他米松5m g+V i t B1100m g+甲钴胺0.5m g加0.9%N S 稀释到16m l的消炎镇痛液，患者无特殊不适，观察15m i n后无特殊，向患者交代术后注意事项，安返病房，继续监测生命体征2小时。

膝关膝关节神经阻滞术患者今日在疼痛治疗室行双膝关节神经阻滞治疗1次，患者常规禁食禁饮，步入治疗室，常规生命体征监测，开放静脉通路，取仰卧位，双膝关节屈曲，标记穿刺点（双膝外侧膝眼），常规消毒铺巾。