房颤病人的麻醉管理-房颤病人麻醉管理指南54页PPT

房颤特殊人群的抗凝治疗
心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生
血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同， 因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对 此类患者进行处理。
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复律的抗凝原则
房颤持续时间不明或≥48h 紧急转复
华法令(INR2.0-3.0)
食管超声 心房无血栓
（3W）
静注肝素
药物转复为窦律后
解读
HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避 免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。
不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗 之外。
出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治 疗对多数患者仍增加净获益。
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抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群
高危因素, 年龄 > 75 岁
华法林 (INR 1.5 - 2.6)
年龄 < 60岁的孤立性房颤
阿司匹林 325 mg/day
华法林治疗有禁忌症的患者
阿司匹林 325 mg/day
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房颤特殊人群的抗凝治疗
稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，
最佳策略尚有待探讨。
I
A
达比加群酯
I
B
利伐沙班
I
B
阿哌沙班
I
B
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华法林与新型口服抗凝药 解读
如果接受华法林的患者，INR 控制不 稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而 ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝 药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅 内出血风险减少，建议优先选择新型口服 抗凝药物。
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抗血小板治疗

05
02
适用范围：心脏功能正常、房颤病史短的阵 发性房颤患者
04
房颤的射频消融治疗
06
效果：治愈率较高，但复发率较高
心脏外科手术
房颤的手术治疗 适用范围：心脏功能正常的持续性房颤患者
效果：治愈率较高，但复发率较低
其他非药物治疗方法
房颤的抗凝治疗 效果：预防血栓并发症，降低脑卒中风险 适用范围：所有房颤患者
对于房颤患者，可选用华法林、利 伐沙班等药物进行抗凝治疗。
房颤药物治疗的疗效与副作用
要点一
转复窦性心律药物的 疗效与副作用
胺碘酮等药物能够有效转复房颤患者 的心律，但可能导致甲状腺异常、心 脏功能异常等副作用。
要点二
控制心室率药物的疗 效与副作用
β受体拮抗剂等药物能够有效控制房 颤患者的心室率，但可能导致低血压 、心动过缓等副作用。
适当锻炼
适当的运动可以帮助房颤患者增强身体素质，提高心脏功能，建 议在医生建议下进行适当的运动。
房颤的预防措施
控制血压
高血压是房颤发生的一个重要危险因素，积极控 制血压可以预防房颤的发生。
戒烟限酒
烟草和酒精对心血管系统有不良影响，戒烟限酒 有助于降低房颤发生的风险。
控制体重
肥胖也是房颤的一个危险因素，减轻体重可以降 低房颤发生的风险。
房颤的症状与危害
症状
房颤的症状主要包括心慌、气短、胸闷、乏力等，严重时可能出现心力衰竭、脑 梗塞等。
危害
房颤的危害主要在于其可能导致血栓形成、心力衰竭、脑梗塞等严重后果，影响 患者的生活质量和寿命。
02
房颤的诊疗现状及挑战
房颤的诊疗现状
1 2
诊疗现状
目前房颤的发病率不断上升，且趋向年轻化， 严重威胁人们的身体健康。

剂量调整
根据患者病情、出血风险、药物相互作用等因素，动态调整抗凝药物剂量，确保治疗安全有效。
出血风险评估及预防措施
出血风险评估
采用HAS-BLED评分等工具，评估患者的出血风险，指导抗凝治疗决策。
预防措施
加强患者教育，避免使用增加出血风险的药物或食物，定期监测凝血功能，及时处理出血事件。
新型抗凝药物研究进展
生活方式调整建议
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合理饮食
控制盐分和脂肪摄入，增加蔬 菜、水果和全谷物摄入。
适量运动
根据患者身体状况，制定个性 化的运动方案。
戒烟限酒
强调戒烟的重要性，限制酒精 摄入。
规律作息
保证充足的睡眠时间，避免熬 夜和过度劳累。
心理干预在房颤管理中应用
心理评估
对患者进行心理评估，了解焦虑、抑郁等情 绪状况。
PART 05
房颤患者日常管理与教育
定期随访监测指标安排
心电图监测
定期进行心电图检查， 观察房颤发作频率和持
续时间。
凝血功能检测
评估患者凝血状态，指 导抗凝治疗。
心脏超声检查
了解心脏结构和功能变 化，评估房颤对心脏的
影响。
其他相关检查
根据患者病情需要，安 排24小时动态心电图、
心脏磁共振等检查。
负荷过重可使心房扩大。
心功能下降
房颤患者心输出量可降低20%左右， 尤其当心室率过快时，心室舒张期 明显缩短，心输出量进一步减少。
心脏附壁血栓
房颤时，心房内血流缓慢，易在心 房内形成附壁血栓。血栓脱落可引 起动脉栓塞，以脑栓塞最为常见。
血栓栓塞风险增加
栓塞事件
房颤患者发生血栓栓塞事件的风险是正常人的5-17倍，其中脑卒中是最严重的并发症之一。

及时处理并发症
在麻醉苏醒过程中，一旦 出现并发症，如低血压、 呼吸困难等，应及时处理 ，确保病人安全。
04
房颤病人麻醉的风险和并发症
房颤病人麻醉的风险
心血管风险
房颤患者的心血管系统不稳定， 麻醉过程中可能会加重心脏负担 ，导致心肌缺血、心律失常甚至
心梗。
出血风险
房颤患者的凝血功能可能受损， 增加了手术过程中的出血风险。
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血流动力学监测
在麻醉过程中，密切监测患者 的血压、心率、心电等指标， 及时发现和处理异常情况。
呼吸管理
保持患者的呼吸道通畅，合理 使用呼吸机，避免缺氧和二氧
化碳潴留。
肾功能监测
注意监测患者的肾功能，避免 肾功能不全的发生。
体温监测
注意监测患者的体温，避免低 温和高温对机体的影响。
03
术前评估
对房颤患者的病情进行 全面评估，了解患者的 病史、用药情况、心功
能等。
术中监测
在麻醉过程中密切监测 患者的生命体征，包括 血压、心率、心电图等
。
及时处理
一旦出现并发症，应立 即采取相应措施，如给 氧、升压、抗心律失常
等。
术后护理
术后加强护理，密切观 察患者的恢复情况，及 时处理任何异常情况。
05
房颤病人麻醉的未来研究方向
新技术和新方法的探索
探索新型麻醉药物
研究开发更安全、更有效的麻醉药物，以减少对患者的生理干扰 和副作用。
麻醉监测技术升级
研究更精确、实时的麻醉监测技术，以便更早地发现患者生理变化 ，及时调整麻醉方案。
新型麻醉设备研发
探索和开发新型麻醉设备，如智能麻醉管理系统、无创麻醉给药装 置等，以提高麻醉效率和管理水平。

B
不推荐使用：Q-T interval >0.5,窦房结、房室结疾病， 没有起搏器保护 III C 患者拒绝或不适合射频，抗心律失常药物加重窦房结异常， 考虑心房起博 II a B 射频的空白期 II a B


围术期管理

血流动力学恶化原因：心房机械活动减弱、不规则心室反 应和快心室率 心房不收缩减少30%CO,尤其对于舒张充盈受限（高血压、 左室肥厚、MR 和限制性心肌病） 心室反应因素：A-V node 、药物、交感张力 心室没有足够的被动充盈—CO下降
低心排的证据；心室率过快； HF体征Synchronized directcurrent cardioversion
双相120-150J ，单相 200J
同步电复律

ECG有QRS波，但不正常；控制除颤器放电时间，使其与病 人自身电活动协调 接上除颤器的心电图 R波必须清楚，T波不高 洋地黄中毒 绝对NO！！！！
Management of Peri-Operative Atrial Fibrillation
Huang Libing, MD Department of Anesthesiology Jiangsu Provincial Hospital of TCM
心动过速的处理原则？
全麻中可用于复律并控制心室率的药物？

IC药物时，不超过150% 基础QRS

上 限 QT interval for drugs in class Ia and III is 520ms.

Rate Control beta-blockers, CCB and digoxin.
Depress conduction across the AV node and may cause bradycardia or heartblock, which requires permanent

2心律极不规则； 3脉搏短绌。
2021/2/5
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一旦房颤患者心室律变得规则，应考虑以 下情况：
1.恢复窦性心律； 2.房性心动过速； 3.房扑及固定的房室传导比率； 4.发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。
如心室律变为慢而规则（30-60次/分），提示可能出现 完全性房室传导阻滞。心电图检查有助确立诊断。
心房老化结构重构电重构房颤
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房颤最新分类
欧洲心脏学会（ESC）房颤指南
1. 初发性房颤（initial event) 2. 阵发性房颤（paroxysmal AF) 3. 持续性房颤（persistent AF) 4. 永久性房颤（permanent AF)
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（1）初发性房颤（first diagnosed AF）
2
0 30 -39
40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
年龄[岁]
The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994
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房颤的流行病学
相关研究→医院内老年死亡病人的房颤发生情况： 总发生率：35.7% 与性别的关系
心房颤动的治疗现状
2021/2/5
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房颤的定义
体表心电图显示R-R间期绝对不规则； 心电图没有明确的P波，但部分导联（尤其是V1导 联）可见大致规则的心房电活动波（f波）； 显示 f 波者，心房周期长度通常＜200 ms（心房率 ＞300次/分）。
2021/2/5
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精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭

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胺碘酮
① 静脉推注，以150mg加于25%葡萄糖液 20ml中推注(按3mg/kg计算)。
② 静脉滴注，按每次5mg/kg给予或以450～ 600mg加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。 服药期间，应经常复查心电图，如QT间期 明显延长(>0.48s)者停用。 经常注意心率、 心律及血压的变化，如心率小于60次/min 者停用。
损的病人。 药物复律：Ⅰa 丙吡胺、Ⅰc 普罗帕酮，Ⅲ类胺碘酮，常
常在20 ～30min逐步起效。
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房颤的治疗
三、控制心室率:目标休息时心室率为60～80次/分，中度活 动时90 ～115次/分
钙通道阻滞剂（异搏定或地尔硫卓）可与洋地黄合用、不 能与β受体阻滞剂合用。
β受体阻滞剂，可与洋地黄合用，艾司洛尔。 胺碘酮：减慢房室传导，维持电复律后窦性心律的能力强，
房颤病人的麻醉
扬中市人民医院麻醉科 孙 晓群
2016--09--07
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房颤的原因与分类
一、房颤的原因：阵发性房颤可见于正常 人、情绪激动、手术后、运动、酒精中毒； 特发性房颤，见于无已知心脏疾病患者。
二、房颤的分类 （1）永久性房颤：不能转变成窦性心律 （2）持续性房颤：处理后能转变成窦性
心律 （3）阵发性房颤：能自发性转变成窦性
心律
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临床表现
1.症状轻重与心室率快慢有关、可有心 悸、甚至胸闷、胸痛、运动耐量降低。
2.栓塞：5倍正常人体循环栓塞率、占 缺血性脑卒中的19%
3.由于栓塞、心衰触发恶性心律失常， 死亡率增加
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房颤产生影响
1.房颤通常是心脏病人基础疾病的一种表现 2.心排血量下降25%左右 3.过快心率，可引起心肌缺血、心绞痛、低血压

术中监测与处理
术中监测
血流动力学管理
持续监测患者的心电图、血压、血氧饱和 度等生命体征，以及麻醉深度和呼吸情况 。
维持患者血流动力学稳定，防止心律失常 和低血压等情况。
抗凝治疗
术中处理
根据患者情况，给予必要的抗凝治疗，预 防血栓形成。
根据手术需要，进行必要的术中处理，如 控制性降压、呼吸管理、纠正电解质紊乱 等。
术后随访与管理
术后随访
密切观察患者术后情况，包括生命体征、麻 醉苏醒情况、呼吸情况等。
术后抗凝治疗
根据患者情况，给予必要的术后抗凝治疗， 预防血栓形成。
术后疼痛管理
给予必要的术后疼痛管理，如使用镇痛药物 、镇静药物等。
术后随访计划
制定术后随访计划，定期进行随访和复查， 及时发现并处理可能出现的问题。
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总结与讨论
房颤病人的麻醉特点
房颤病人的心率和心律通常处 于不稳定状态，因此需要充分 评估其心血管功能和风险。
房颤病人可能伴有心功能不全 、心脏扩大、心脏重构等情况 ，需要特别注意麻醉对心血管 系统的影响。
房颤病人可能使用抗凝药物或 抗血小板药物，麻醉时需要注 意出血风险和血液动力学变化 。
房颤病人的麻醉处理要点
～90次/分。
抗凝治疗
使用华法林或新型口服抗凝剂 ，预防血栓形成。
纠正心衰
使用利尿剂、ACE抑制剂等， 改善患者心功能。
术前检查
进行心电图、超声心动图、血 常规、凝血功能等检查，全面
评估患者情况。
02
麻醉方案
麻醉方法选择
全身麻醉
适用于大多数房颤病人，可以有 效抑制手术刺激引起的应激反应 ，保持呼吸、循环稳定。
对于高龄、合并症较多等 高危病人，应充分评估其 心血管功能和风险，制定 个体化的麻醉方案和围术 期管理措施。

一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
anticoagulation. N Engl J Med. 2013;368:2084-93.
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
房颤患者PCI术后抗栓治疗 （2006AHA和2012ESC指南观点）
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
H 高血压
A 肝、肾功能异常（各1分）
S 卒中史
B 出血史
L INR值波动
E 老年（如年龄＞65岁）
D 药物或嗜酒（各1分）
计分
1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
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凝血瀑布及口服抗凝药作用靶点
此外： Edoxaban Betrixaban 正在临床研 究阶段，尚 未通过FDA 批准
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
华法林
➢ 华法林是VitK拮抗剂，从1950s开始用于房颤患者中风的预

术中管理
▪ 总之，术中管理的注意事项如下： ①避免交感神经刺激； ②避免容量过高或过低； ③及时补充电解质； ④避免低氧； ⑤阿托品与新斯的明联用可能引起心动过速和心律不齐，建议此类患者麻 醉苏醒期避免新斯的明拮抗；
术中管理
⑥地氟醚可能增加兴奋性、增加心律不齐的可能； ⑦评估液体状态，对容量过多或不足进行干预； ⑧术中经食道超声心动图(TEE)辅助可排除急性心肌梗死、指导高危 患者的液体管理； ⑨及时的电解质检查可以评估患者的代谢状态。
术中管理
▪ 术中 AF 麻醉管理的重点是减轻心律失常对血流动力学的影响，保证患 者安全情况下尽快将手术顺利做完。
▪ 不稳定 AF 的管理策略仍然是紧急直流电复律以恢复窦性心律。在血流 动力学稳定的患者中，β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可用于实现心率控 制，目标心率为 <110 bpm，血压稳定情况下尽量低于80次/分。
▪ 如果根据患者的病史和体格检查怀疑 AF 但心电图未证实，可考虑 动态心电图监测，可以检测到无症状的阵发性 AF。
术前评估和优化
▪ 房颤查因时应始终考虑心肌缺血，虽然它不是 AF 的常见原因。但 是建议使用经胸超声心动图来评估心脏结构异常。
▪ 对肺部疾病的评估，如慢性阻塞性肺病，对有呼吸系统症状的患 者进行肺功能检查，或在择期手术前进行睡眠呼吸暂停检查，因 为这些情况可能导致AF。
术中管理
▪ 无论 AF 是在术中重新发生，还是阵发性 AF的复发或持续性AF伴 快心室反应，都应评估容量或电解质紊乱等可能的促成因素。
▪ 使用 TEE 可能有助于排除室壁运动异常、评估容积状态或将急性 肺栓塞诊断为急性 AF 的潜原因。
▪ 建议避免使用会增加交感神经张力并可能在快心室反应中诱发 AF 的麻醉剂，例如氯胺酮或地氟醚。