颞下颌关节讲解

5颞下颌关节

MahmoodF.mafee

胚胎学

颞下颌关节（TMJ）由下颌髁状突、关节窝、关节结节及关节盘组成。关节窝及关节结节为颞骨鳞部的一部分。颞骨鳞部为膜内成骨，它有单一的骨化中心，约形成于胚胎七、八周，位于颞骨颧突根部区域。1腮器对于下颌骨、耳、颜面及颈部的形成有着重要的意义。第一腮弓软骨即Meckel软骨于妊娠41天左右即可辨认，它自发育的听软骨囊延伸至第一腮弓或下颌弓，左右两侧在腹侧愈合（图5.1）。1 Meckel软骨背侧逐渐分离，形成锤骨及砧骨原基，随后骨化为锤骨头、颈、砧骨体及砧骨短头。腹侧由骨化过程中的下颌骨覆盖。经过二次膜内成骨，下颌骨最终形成。Meckel软骨中间部分消失，然而它的鞘持续存在形成锤骨前韧带及蝶下颌韧带。1 下颌弓中胚层成分形成咀嚼肌（翼内肌、翼外肌、咬肌及颞肌），鼓膜张肌、腭帆张肌、下颌舌骨肌及二腹肌前腹；它们皆由下颌神经支配即第一弓的支配神经。1

下颌骨的骨化开始于胚胎六周左右，位于颏孔附近。下颌头出现一锥形物，即髁状软骨？。这归因于各部分生长高度不同。关节盘与第一腮弓在胚胎学上起源于相同的间叶成分，它也参与翼外肌的形成。

解剖学

颞下颌关节是一动滑膜关节，它能进行滑动及旋转。1－3 它的运动依靠于正常位置的髁状突，并涉及到关节结节、颞骨下颌窝（关节窝）前部以上及下颌髁状突以下部分（图5.2）。关节结节是指关节结节前外侧的骨性突起（图5.2）。它比真正的关节结节突出的更加明显？。关节表面覆以纤维软骨，它含有大量胶原纤维及少量软骨细胞。1 由纤维

图5.1 面颈部图解矢状剖面，显示下颌骨Meckel软骨及舌骨。

组织构成的关节盘将关节分为上下两部分（图5.3）。1－3 关节盘内软骨成分罕见。软骨细胞常见于病理情况下，软骨为化生组织。颞骨的鼓骨前面将其称为鼓板（图5.2a，b）。在这篇文章中，我们将鼓环认为鼓骨的

半环部分，它形成外耳道的大部分。耳科医生将鼓骨的内面视为鼓环（沟），鼓膜即位于此。颞骨鳞部直接位于鼓板前面，构成颞下颌关节的上部。关节窝是一凹性结构，而关节结节是一凸起结构（图5.2，a,b,5.3）。关节窝被颞骨颧突的前后根所限制。它在前后、内外方向都是凹面。关节窝向前与关节结节分界不清（图5.2，5.3），但常被人为的描述成是分离的。1

下颌髁状突位于关节下部。髁状突的外极非常显著，许多情况下常延伸至关节窝以外。髁状突后方常由外耳道软骨及骨组织支持。髁状突关节面的内下有一三角形压迹，即髁状凹？。这一压迹为翼外肌肌腱附着的地方。髁状突、关节窝及关节结节表面覆以纤维结缔组织。1－3 纤维结缔组织以下为透明软骨。3 纤维软骨在其关节面有一层致密纤维结缔组织。纤维软骨表面部分覆以滑液。2 显微镜下可以将颞骨与髁状突之间分为若干层。从关节腔到骨，可以分为⑴致密纤维结缔组织；⑵未分化的纤维母细胞（增生层）；⑶中间层（纤维母－软骨母细胞）；⑷软骨；⑸致密骨；及⑹松质骨。关节盘位

图5.2 正常颞下颌关节解剖。a,b 矢状CT扫描示闭口位（a）及开口位（b）颞下颌关节正中剖面。正常髁状突（C）、关节窝及关节结节前部的关系清楚可见。指出鼓室骨？、砧骨（长箭）、锤骨（箭头）及？图a,b经许可从参考书4复制过来。

c 右侧颞下颌关节矢状微观剖面，显示后带（黑箭头），中间带（箭），前带（小黑箭），前结节（大黑箭）及髁状突（星）。需指出的是前附着处（曲箭）与关节囊前部分界不清，与前带（小黑箭）相比，它由较为疏松的结缔组织构成。后附着处（白实箭）与后带（黑箭头）分界模糊。关节盘与盘后组织（R）分界清楚。图c来源于芝加哥illinois大学牙科学Leslie Heffez博士。

d 矢状位T1WI磁共振扫描示髁状突(C)、关节盘(D)、关节结节(E)及外耳道（EEC）。

图5.3 正常颞下颌关节解剖。a 闭口位时，一侧正常颞下颌关节双重对比（空气及碘对比剂）的直接矢状位图像（图5至图10为从外向内）的连续序列。图像显示外耳道（e）、盘后（双板）区（单箭头）、下颌髁状突（C）、上关节腔前后隐窝（箭1－4）内的空气、关节结节（箭5）及下关节腔（箭2）前隐窝内的碘对比剂。关节盘的前（箭3）后带（双箭头）在上下关节腔内被空气及碘对比剂分别勾划出来。关节盘的后带位于髁状突的顶端。关节盘的中间带为前后带之间的区域。正常位置的关节盘，是指当后带位于髁状突上表面前部时，即相当于髁状突11－12点或12－1点的位置，它取决于髁状突的方向。或者从髁状突前后面连接处的一点至关节结节后斜面最下缘的一点划一条线（图7虚线），若这条线通过关节盘的中间带，则可认为关节盘位置正常。

于髁状突、关节窝及关节结节之间（图5.2c,d,5.3a）它由纤维结缔组织构成，其前后附着处有丰富的脉管组织？。

关节腔周围环以关节囊。关节囊向上附着于关节窝（图5.3）周围、向下附着于下颌髁状突下方，内外侧附着于关节盘。1－3 关节腔被关节盘完全分隔开，分为上下互不相通的两部分，术语称为上（颞盘）下（髁状盘）关节腔 （图5.3）。关节囊有两种成分：外侧纤维囊即纤维层，内侧滑液层即滑膜层。关节盘在胚胎学上起源于翼外肌的间充质，但与该肌肉在前内侧？有较少的联系。然而这些纤维并不是很重要，而且不能向前牵拉关节盘。2，4 关节腔的前后延伸部分术语称为隐窝：⑴下关节腔的前隐窝；⑵上关节腔的前隐窝；⑶下关节腔的后隐窝；⑷上关节腔的后隐窝（图5.3）。2－4 滑膜常位于前后隐窝及关节盘的最外缘。滑液由透明质酸－蛋白及少量的粘多糖（GAGs）组成。Lever及Ford 5将滑液视为血浆的透析液。

关节韧带本质上为关节囊内侧纤维结缔组织的浓缩。2 韧带保证其稳定性.，尤其是在外侧方向上。外侧颞下颌韧带，即常说的外侧韧带，或颞下颌韧带，是颞下颌关节的主要韧带。内侧关节囊韧带在关节的前二分之一到三分之二是缺如的。内侧关节囊韧带不像外侧韧带那样坚固，走行为前后至后下斜方向 。2 蝶下颌韧带及茎突下颌韧带在保护关节较大范围的运动方面仅作为副韧带。蝶下颌韧带起源于蝶骨角棘止于下颌支的下颌小舌。茎突下颌韧带起自茎突顶端止于下颌角及下颌骨的后缘。关节盘由纤维结缔组织构成，其前后附着处含有丰富的脉管组织（图5.3）。2这些附着处术语称为前附着及盘后组织。2－4 关节盘向前通过前附着与关节囊相连（图5.4）。翼外肌上头的肌腱附着于关节盘的前内侧，而翼外肌的下头附着在下颌骨的髁状突。3 盘后组织位于关节盘的后方，将关节腔分割成两个滑液腔，即所谓的上下关节腔（图5.5）。3 盘后组织由纤维血管结缔组织构成，向前与真正的关节盘融合。从后向前有一渐进的过程：富血供――乏血供――纤维结缔组图5.3 正常颞下颌关节解剖

b 与a为同一病人，闭口位，髁状突顶端

轴位剖面，显示髁状突（C）、部分显影的关节盘、前后关节腔（黑白空心箭）内的碘对比剂及前关节腔（短黑实箭）内的空气。图中可见关节结节（E）、关节？(长箭)及颞骨鳞部（Sq）剩余部分。关节？代表关节结节外侧部分的骨性突起。？口腔及上颌面外科医生采用关节结节及？关节镜检查用于慢性、持续性髁状突脱臼的治疗。

箭头＝蝶鳞缝；CA=颈内动脉管；ET=耳咽管；O=卵圆孔；S=棘孔。

c 位置低于b轴位剖，显示髁状突（C）、关节盘(D)及关节腔内的空气(大空箭)及碘对比剂（小箭）。

图a经许可从参考书4复制过来。

织，因此盘后组织与关节盘两者之间无明显界限。2，3 许多学者将盘后组织直接附着于关节盘的部分称为后附着。2，3 盘后组织（双板区）的最下部（下板）由致密纤维结缔组织形成，上部（上板）由疏松的弹性组织构成。这种构造据说可以便于髁状突维持的关节盘的运动，或许为了便于闭口时维持正常的髁状突－关节盘关系所需的关节盘的后退。双板区含有丰富的脉管组织，它包括耳颞神经的分支、咬肌神经及颞后深神经。正常关节盘分为后带、中间带（薄带）及前带。后带明显大于位于关节中心部的前带（图5.6，5.7）。

除非关节盘穿孔，否则上下关节腔自然情况下很少相通。2 穿孔常发生在关节盘移位后重塑的盘后组织。正常的关节，上关节腔的平均容积约1.2ml，下关节腔为0.9ml。这一信息来源于对死尸的研究。然而在临床实践中，关节造影术所获得的关节腔容积比上述数据小锝多：上下关节腔分别为0.4－0.5ml，0.2－0.3ml。2－4

图5.4 正常颞下颌关节解剖。颞下颌关节矢状位微观剖面。纤维关节盘将关节分为两个独立的腔室，即上关节腔（长曲箭）及下关节腔（短曲箭）。关节窝、关节结节（E）及髁状突(C)表面覆以纤维结缔组织，在其下方为透明软骨。关节盘的前（箭头）后（直箭）含有丰富的脉管组织。前方称为前附着（箭头）。盘后组织直接伸入关节盘后缘的部分称为后附着。图中可见后带(PB)、中间带(IZ)及前带(AB)。A=前；P=后。图像来源于芝加哥illinois大学牙科学Leslie Heffez博士。

图5.6 正常颞下颌关节。正常颞下颌关节矢状位微观剖面显示后带（空箭）、中间带（白箭头）、前带（黑箭）、盘后组织(黑箭头)、髁状突(C)及关节结节（E）。A=前；P=后。图像来源于芝加哥illinois大学牙科学Leslie Heffez博士。

图5.5 正常颞下颌关节解剖。a 右侧正常颞下颌关节闭口位，双重对比CT矢状位系列图像（从外向内）显示正常的髁状突（C）、关节盘(黑箭)及关节结节(E)。图中可见上关节腔内的空气（白箭）、下关节腔内的碘对比剂（曲箭）及盘后（双板）组织（双箭头）。

b右侧正常颞下颌关节开口位，双重对比CT矢状位系列图像（从外向内）。正常髁状突（C）、关节盘(直黑箭)及关节结节(E)的关系清晰可见。图中可见盘后组织的延伸（箭头）。上下关节腔内分别可见空气（白箭）及碘对比剂（曲箭）充盈。图中显示闭口位（a）至开口位（b）时关节盘形态的变化。经许可从参考书4复制过来。

盘后组织含有多种内皮样间隙，处于闭口位时仍被压缩？。当髁状突滑动时，由于位于盘后组织下方的髁状突的牵引，盘后组织（图5.5a）有所膨胀。这导致血液流入盘后组织。4

关节盘、髁状突及关节结节的相互关系是描述关节盘移位的基础。正常关节中，关节盘的后带位于髁状突上方，开口位时髁状突在关节盘下方旋转，与此同时关节盘－髁状突复合体向前滑动至关节结节的下方（图5.5，5.6，5.7）。2，6

下颌髁状突不仅仅围绕关节窝旋转；它亦可以带动关节盘向前滑动至颞骨的关节结节下方。2，3 闭口位时关节连接处位于髁状突与关节结节后部、关节窝之间（图5.3a，5.5a）。开口位时关节结合处位于关节结节的后下部（图5.5b）。3 休息与开口时关节盘与髁状突的正常关系基本相同。3 当开口时盘后纤维弹性、网状组织膨胀，休息时则被压缩。3 开口位与休息时相比较，关节盘的形态有所改变（图5.5）。3 下颌骨开口位时，盘后脉管组织充血，部分充填下颌髁状突腾出的空间。3

正常时，关节盘的中间带或薄带位于髁状突的前斜面与关节结节之间，沿着关节结节的后斜面（图5.6，5.7）。前带位于关节结节下方，后带位于髁状突头12点或11点的位置（图5.7）。这种定义带有很强的主观性，因此对于正常的关节盘与轻度半脱位的关节盘很难将其完全区分开来。对于一些可疑的病历，需进行投照开口、闭口两个位置，来判断关节盘的位置。2，3 这样可以更好评估关节盘的位置。透明质酸主要分布在后带下面及中间带的后部。透明质酸通过渗透作用吸收、保持水分从而抵抗压缩力量？。透明质酸决定水的分布，因此影响关节盘的MR信号特点。移位的关节盘？此外，关节盘部分被再吸收，部分浓缩入前部关节囊。随着关节盘移位，盘后组织逐渐延长。