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护理病例讨论记录表

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护理病例讨论记录表

时间

主持人

病例属性

讨论目的

2018-12-20

地点

记录人

行政楼1号会议室

√疑难病例□罕见病例□死亡病例□其他

参加人员

一、基本资料

病区：床号：58姓名：性别：年龄：

入院日期：2018年12月7日住院号：

诊断：1.腹痛；2.腹腔感染(小肠造口术后)；3.高血压；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症

二、简要病史

治疗经过和首要病情经过： 12月8日：患者躁动，主诉腹痛，NRS疼痛评分3分，接电解质危急值报告：钾7.68mmol/L，主诉下肢乏力，无恶心呕吐等，汇报医生。医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱-10.6mmol/L，实际碳酸氢盐12.9mmol/L，医嘱予碳酸氢钠针250ml静滴纠酸治疗并予改Ⅰ级护理，病危，请ICU会诊后转ICU进一步治疗

12月14日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有谵妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。医嘱予Ⅰ级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲.

12月15日：医嘱予Ⅱ级护理，停留置导尿，最高T：38.5，医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至37.7。测餐后血糖19.9mmol/l，医嘱予胰岛素注射液(中性胰岛素)6单位皮下注射，复测血糖12.1mmol/l。夜间入睡困难，医嘱予地西泮针10mg肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白39.2g/L，偏低，患者自身合成蛋白能力下降，且进食较少，人血白蛋白针10givgttqd，予输注，无不良反应。

12月16日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。CT：两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。对比2018-11-19CT片，炎症略吸收，左侧胸腔积液减少

12月17日：患者测末梢血糖：2.6 mmol/L，医嘱予口服方糖4片，复测末梢血糖：4.3mmol/L，今医嘱予停测空腹＋三餐血糖改测Q8h血糖，头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗

12月18日：今医嘱予行床边PICC置管术

患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾3.81mmol/L，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲，留置导尿畅，色清24小时尿量1050-2200ml/d。继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠针及氟康唑氯化钠针抗炎、氨溴索针化痰、肠内营养乳剂TPF-D营养、泮托拉唑钠针护胃、人血白蛋白针等治疗

三、会商阐发重点

1.患者长期卧床，致举动无耐力，有脑梗塞史，怎样预VTE发生？是否需要预防性用药？是否需要举行肢体的病愈锻炼？ 2．患者因反复留置导尿，予拔除尿管后，自解小便困难，现阶段应如何训练患者？如何预防泌尿道感染？3．患者术后发生肺部感染，咳痰无力，护理要点是什么？

4．患者有糖尿病史，血糖控制不佳，在2.6-19.9mmol/l，建议口服给药还是皮下给药？如何避免血糖波动大或低血糖等并发症？

5．该患者长期肠内营养,请教如何预防并发症?

四、讨论记录：

问题1：

Caprini评分≧5分为高危，该患者评分为7分，为高危患者，应采用物理加药物治疗双管齐下，改患者有脑出血史，建议阿司匹林要继续服用，不建议用泵，增加主动被动及踝泵运动训练，不要局部按摩，活动增加时要用助行器，建议再次做下肢超声B超；关于患者康复锻炼，只要患者病情稳定，可以进行，比如做些可行的训练：交班时和患者握握手，翻身，主动被动训练

问题2： 现仍建议不用进行膀胱训练，但建议膀胱B超做一下，查残余尿；拔管前建议吃哈乐胶囊，留置导尿开放引流，已达到膀胱肌放松

问题3：

常规的雾化吸入加扣背，患者长期鼻饲，很简单招致呛咳，首先要做饮水尝试，看看患者能否口服进食，同时鼓励患者多下床举动，呼吸训练器，吹气球等锻炼患者的肺功能

问题4：

①加强对患者的督促，孚来迪连续餐前吃②患者为糖尿病半流质饮食，米汤不可以举行管饲，可喂食水蒸蛋③建议连续胰岛素针剂治疗④血糖低时什么时间段，此时是否还在鼻饲，查明原因

问题5：

①卧床建议30-45°，防堵管，防吸入性肺炎②患者肺炎，观察是否与反流有关③进食后30min-1h后可以把床缓缓摇下来④长期鼻饲，要4h冲NS30ml，防堵管

五、总结

通过今天的会商，我们根据现存的照顾护士重点和难点问题，大家从不同方面提出了相关的照顾护士建议，介绍了宝贵的经验，请病区综合列位老师的意见，制定照顾护士措施，解决照顾护士问题，更好的完善照顾护士工作。危重患者的办理是我们照顾护士工作的关键环节，大家既要有高度的责任心，又要有扎实的专业技能，才能保障照顾护士安全。

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病例讨论记录表

病例讨论记录表

简阳玛莉亚妇产医院

病 例 讨 论 记 录

姓名 性别 年龄 科别 病床号

住院号

讨论类型：□科内疑难病例讨论；□科内术前病例讨论；□科内死亡病例讨论；□全院疑难病例讨论；

讨论日期： 年 月 日 讨论地点： 主持人： 职务：

参加讨论人员签名：

讨论记录（记录发言人姓名、技术职务、发言内容;主持人总结、讨论意见;记录人签名，主持人签名）：

第 1 页 共 2 页

简阳玛莉亚妇产医院

病 例 讨 论 记 录(继页)

姓名

性别 年龄 科别 病床号 住院号

第 2 页 共 2 页

护理病例讨论记录-心脏骤停

护理病例讨论记录-心脏骤停

XX医院

姓名： 病区 ： 急诊科 床号： 抢3床

护理病例讨论记录

时间： 2009年 11月 8 日

地点：护士站

参加人员：

主持人：

病历报告者：

基本病情： 患者男，因心跳呼吸停止由120送入急诊抢救。

既往史：无

体格检查：心跳呼吸停止，神志不清，双侧瞳孔散大。

辅助检查：心电图ST段弓背抬高，心肌酶谱升高。

诊断：心跳停止

立即给予抢救，心前区叩击，胸外心脏按压，在给予非同步电机除颤，同时给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，建立静脉通路，用肾上腺素1mg、多巴胺升压、补液等对症处理

相关知识：1、心搏骤停的诊断：神志不清，血压、脉搏测不到、大动脉波动消失、瞳孔散大、发绀明显等临床表现来判断。

2、引起心脏骤停的原因：常见右急性心肌梗死、低血钾和重症心肌炎。此外还有心肌病、二尖瓣脱垂、肺动脉栓塞、电解质紊乱、药物过敏或中毒、麻醉意外、创伤、触电、窒息、急性胰腺炎和其他各类心肺疾病。

综合意见：

在抢救呼吸心跳停止病人时，首先应开放气道，保持呼吸道通畅，行胸外心脏按压时，按压的部位要准确、姿势要正确、按压力度适中，按压期间密切观察病情变化并判断效果。判断胸外心脏按压是否有效可根据：能扪及打动脉搏动、血压收缩压维持在60mmhg以上；末梢循环改善，口唇、颜面、皮肤、指端由苍白发绀转红；瞳孔缩小，并出现对光反射；自主呼吸恢复。加强生命体征的监测，记录24h出入量。同时注意脑复苏情况。

记录人：

护理病例讨论记录(3篇)

护理病例讨论记录(3篇)

第1篇

一、基本信息

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：45岁

入院日期：2023年3月15日

出院日期：2023年3月30日

诊断：慢性心力衰竭（NYHA III级）

二、病例摘要

患者张XX，女性，45岁，因反复出现呼吸困难、乏力、下肢水肿等症状，于2023年3月15日入院。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无药物过敏史。

入院时体检：体温37.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，呼吸急促，双肺可闻及湿啰音，心率110次/分，律齐，双下肢水肿。

实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等均无明显异常。心脏彩超提示：左心室射血分数（LVEF）35%，提示慢性心力衰竭。

三、护理诊断

1. 呼吸困难：与慢性心力衰竭导致肺循环淤血有关。

2. 活动无耐力：与慢性心力衰竭导致心肌收缩力下降有关。

3. 下肢水肿：与慢性心力衰竭导致体循环淤血有关。

4. 焦虑：与疾病反复发作、治疗效果不佳有关。

5. 知识缺乏：缺乏慢性心力衰竭的疾病知识及自我管理能力。

四、护理措施

1. 呼吸困难护理： - 保持病室空气流通，温湿度适宜。

- 协助患者取半坐卧位，减轻心脏负担。

- 鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，促进痰液排出。

- 监测患者呼吸频率、节律和深度，观察呼吸困难的变化。

- 根据医嘱给予吸氧，保持血氧饱和度在95%以上。

2. 活动无耐力护理：

- 根据患者的活动耐力，制定个体化的活动计划。

- 鼓励患者进行适量活动，如散步、太极拳等，以增强心肌收缩力。

- 监测患者活动过程中的心率、血压等生命体征，防止活动过度。

3. 下肢水肿护理：

- 协助患者抬高下肢，促进下肢静脉回流。

- 观察下肢水肿的变化，如加重或减轻。

- 根据医嘱给予利尿剂，减轻水肿。

护理病历讨论记录模版

护理病历讨论记录模版

护理病历讨论记录模版

一、楣拦记录：

1．患者姓名：XXX 性别：男 年龄：67岁 住院号：8001

2．入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。

3．讨论日期：2007.2.6下午1：30分。

4．主 持 人：XXX 副主任护师（护士长）

5．参加人员：主管护师： 护 师： 护 士：

6．病例属性：疑难病例

7．记录人：

二、主持人提出的讨论问题

1、如何预防心衰的复发

2、如何避免心脏猝死

3、焦虑急躁情绪未缓解

三、讨论记录：

问题1. 护师A：预防患者心力衰竭复发应采取的护理措施：

*心力衰竭的诱发因素，

①感染②心律失常③血容量增加④体力过劳，情绪激动。⑤治疗不当或药物反应⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。但患者患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。

我们在护理中要避免诱发因素，应做到①根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。②床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。③饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对于患者还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4，在输液中的速度要控制带20滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。

护师B：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：

①常用洋地黄类制剂和剂量②洋地黄类制剂的给药方法③洋地黄类药物中毒反应的观察④使用洋地黄类药物的注意事项⑤洋地黄中毒的处理。

主管护师A：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意。注意事项：①用药时间：利尿剂尽可能在白天给药，肌内注射利尿剂以清晨、上午为宜，避免晚上注射，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。②指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣等。