排放污染物申报登记统计表

排污许可证申请表

一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

名称(公章)

组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□)

排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

中心位置经度 □□□°□□′□□″

中心位置纬度 □□°□□′□□″

通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号

联系电话 邮政编码

法定代表人

环保联系人

行业类别

排污种类 1、废水□； 2、废气□； 3、噪声□

项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□

主要生产工艺

废水处理工艺 处理能力

（吨/日）

工业锅（窑）炉等设备型号、台数

废气处理工艺 处理能力（标立方米/小时）

其他 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称及编号

排放去向（填写受纳水体名称）

污染物排放执行标准（mg/l）

主要污染物名称

允许日排放量（千克/日）

污染物排放浓度限值

废水排放总量限值(万吨/年)

废水处理工艺

废水处理能力（吨/日）

有效期限内各年度污染物

排放量限值

（吨/年） 污染物名称

年

年

年

年

年

符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年） 年

备 注：废水排污口合计有 个。

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

排污口编号

废气排放执行标准

主要污染物名称

排放浓度限值(mg/m3)

年废气排放量限值(万标立方米/年)

附件一：

排放污染物申报登记统计表（试行）

申报年度：□□□□

行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章）

法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）

填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日

国家环境保护总局 制 排污类型

污水 □

废气 □

固体废物 □

噪声 □

- 2 - 填报要求

1.工业企业等一般排污单位应填报本表。

2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。

3.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，说明变更原因，履行变更申报手续。

4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。

5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《单位平面示意图》、《生产工艺示意图》、《主要污染治理工艺示意图》内容没有变化的，图中可注明“同上年”。

6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。

7.排污单位申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。

填表说明

【表封】

1.[申报年度]：为报出日期所在年份。

2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T 2260）规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。

建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）

1、施工单位名称（盖章）

2、法定代表人（签章） 3、法人代码

4、施工负责人（签章） 5、身份证号码

6、联系人 7、联系电话

8、传真 9、邮政编码

10、通讯地址

11、施工场所地址

12、施工场所中心经度 14、工程项目名称

13、施工场所中心纬度 15、施工许可证号码

16、施工场地面积 17、建筑面积

18、工地类型 19、施工人员数

20、施工单位开户银行 21、账号

22、开工时间 23、竣工时间

施工

阶段

情况 阶段名称 24、场界噪声值dB（A） 25、施工时间 昼 夜

土石方 年 月 日至 年 月 日

打 桩 年 月 日至 年 月 日

结 构 年 月 日至 年 月 日

装 修 年 月 日至 年 月 日

其 他 年 月 日至 年 月 日

26、主要施工机械名称 数量 27、施工场地平面及测点示意图：

环境监察机构审核意见：

填表人：

联系电话： 经办人意见：

报出日期： 年 月 日 负责人意见：

年 月 日

（盖章）

附件四：

污水处理厂（场）

排放污染物申报登记统计表（试行）

申报年度：□□□□

行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章）

法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）

填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日

国家环境保护总局 制 排污类型

污水 □

废气 □

固体废物 □

噪声 □

—- 2 -— 一、基本情况及上年污染物排放情况

表1-1单位基本信息

1.单位地址 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、旗、区) 乡、镇及街(道、路) 号

2.中心经度 º ˊ " 3.中心纬度 º ˊ " 4.总占地面积

5.联系人 6.电话/传真 7.电子邮件

8.通讯地址 9.邮政编码

10.开业日期 年 月 日 11.开户行 12.帐号

13.污水处理

设施类型 城镇污水处理厂□ 工业区污 [废]水集中处理装置□ 其他□

14.污水处理级别 一级 □ 二级 □ 三级 □ 15.污水处理方法 16.污水处理能力

（万吨/日）

17.上年度污水再用量（万吨） 18.最近一次建设的项目名称 19.建设日期

20.上年新增处理能力（吨/日） 21.上年处理费用收入（万元） 22.上年运行费用

（万元）

23.上年缴纳排污费总额（万元） 24.上年环境违法罚款（万元） 25.单位类别 □