急性心肌梗死并发症及其处理课件

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左室游离壁破裂
梗死心室的游离壁破裂可发生在10%的院内死亡 病人中。心尖部心室壁较薄，供血终端区的坏死程度显 著，侧枝循环少，心肌收缩对无活动力并僵硬的坏死区 产生的剪切力效应，以及心肌老化心肌微结构撕裂，都 是引起破裂的局部因素。
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急性心肌梗死并发症
1.乳头肌功能失调或断裂； 2.心脏破裂
（1）游离壁破裂 （2）室间隔穿孔 3.栓塞； 4.心室壁瘤； 5.心肌梗死后综合征；
机械并发症
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心脏破裂是心肌梗死最严重的并发症，其临床特征可有较大 变异，取决于破裂的部位，可累及乳头肌、室间隔或心室游离 壁。发生率难以确定，是因为临床和尸检资料有相当大差异。
曾应用皮质激素和非甾体类消炎药是影响愈合的因素，而有 道心肌破裂，但仍有争议。
早期应用溶栓治疗可减少心脏破裂的发生率，晚期溶栓可 能增加心脏破裂的危险。
区出现收缩中晚期喀喇音或吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱。 • 特征不固定，甚至因左房压的快速升高而无杂音。因此，对于高度怀疑乳头肌断裂的患
者（特别是下壁心梗时），有无杂音并不能作为诊断标准。二维超声心动图通常能明确 诊断。 • 预后：轻症者可以恢复，其杂音可消失。 • 乳头肌整体断裂极少见，也是透壁性心肌梗死的并发症。左室下壁心肌梗死可引起后内 乳头肌断裂，比前外侧乳头肌断裂相对多见，后者是前壁侧壁心肌梗死引起。右室乳头 肌断裂相对罕见，但可引起三尖瓣反流和右心衰竭。 • 乳头肌断裂可导致严重二尖瓣返流，因其快速剧烈的返流而致命。
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• 突发的电机械分离通常是此类患者的主要临床表现。急性心脏破 裂患者死亡率仍然相当高。亚急性心脏破裂患者仅有间断性、少量 血液渗漏至心包腔。如心电图提示局部心包炎，则需高度警惕心肌 破裂的可能。持续、严重的心包疼痛可能也是这种亚急性心脏破裂 的一种表现，随后的炎症修复过程形成的纤维组织将导致假性室壁 瘤形成。二维超声心动图依然是最为直接和有效的检查方法，同时 也是评估预后、决定是否手术的有效指标。
• 围手术期药物治疗主要针对肺淤血、肺水肿以及血液 动力学紊乱的支持治疗。应用血管扩张剂（硝普钠）和 正性肌力药物（多巴胺和多巴酚丁胺）以维持收缩压大 于90mmHg，肺毛细血管嵌入压12-15mmHg，心脏 指数大于2L/m2，如需要可应用主动脉内气囊泵反搏支 持治疗。
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一、乳头肌功能失调或断裂
• 总发生率：50%。 • 原因：二尖瓣乳头肌因缺血坏死等使收缩功能发生障碍，
造成不同程度二尖瓣脱垂并关闭不全。
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• 急性心脏破裂预后差，手术修补机会较小。如果患者 紧急手术及时，其手术成功率和预后仍令人满意。对于 亚急性心脏破裂患者，手术治疗后的长期生存率达 48.5%。决定预后的一个关键因素是快速诊断，而后 者需要医生对那些突然产生血液动力学恶化的患者保持 高度的怀疑，特别是对于没有证据提示有再次缺血或梗 死范围扩展的患者。
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• 预后 • 乳头肌断裂的临床表现主要为急性肺水肿、休克，常见于心梗后2-7天。听诊杂音：心尖
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• 左室游离壁破裂导致的死亡约占心梗患者死亡总数的10%。心肌破 裂患者的一般特征和乳头肌断裂或室间隔穿孔患者并无差异。发生破 裂部位和心梗部位一致，主要发生在坏死心肌和存活心肌交界处。
• 血液积聚在梗死心肌局部、溶栓治疗对心肌胶原降解和合成抑制以 及梗死区域淋巴细胞的浸润并吸收胶原组织，这些均和心肌破裂的发 生有一定的关系。心梗往往是透壁性，冠脉持续性阻塞且侧枝形成缓 慢。最常见于左心室外侧壁。50%的破裂发生在心梗5天内，87% 发生在心梗后14天。临床多见于老年(>60岁)，女性，高血压患者。
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心脏破裂
• 少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂， 造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。
• 偶为心室间隔部破裂造成穿孔，在胸骨第3-4肋间 出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭 和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者 能存活数月。
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• 快速诊断和紧急手术是成功治疗的关键。手术死亡率 约为25%，左室射血分数<0.45患者手术死亡率增高 （42%），手术成功者长期生存率约为64%。
• 同时，单纯行二尖瓣置换术、未行冠脉血运重建患 者近远期随访死亡率分别高达80%和100%。