入院记录格式(表格式)

住院病历书写格式及要求

第二节 入院记录书写规范及要求

入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24小时内完成。

一、书写内容：包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、望闻切诊、体格检查（专科情况）、辅助检查、诊断（初步诊断、入院诊断、修正诊断）和书写病历医师签字。

二、书写要求

1．一般项目：共14项，分6行书写；姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期（年、月、日、时）、病史陈述者、可靠程度、发病节气等。不允许有空项、漏项及误填。

2．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

4．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

5．个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

6.月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健康情况与疾病情况。

7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

XXX医院

新生儿科入院记录

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号

第 1 页 共 4 页 姓 名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯：

出 生 地： 省 市 县 镇 出生日期： 年 月 日

户口地址： 省 市 县 镇 村/街 号

现 住 址： 省 市 县 镇 村/街 号

父亲姓名： 联系电话 住址 省 市 县 镇 村/街 号

母亲姓名： 联系电话 住址 省 市 县 镇 村/街 号

入院时间： 年 月 日 时 记录时间： 年 月 日 时

病历陈述者： 与患儿关系： 病史可靠程度：

一、病 史

主 诉：

现病史：

分娩情况：(打√或填写）

胎 次：孕 产 孕 周；预产期 年 月 日，分娩期 年 月 日 时 分。

分娩方式：顺产 吸引产 低/中位钳产 臀位产 剖宫产 其他：______________________；

胎 心 音：正常 <120次/分 <160次/分 胎心不规则；胎膜早破___小时 宫内窘迫___小时；

脐 带：正常 绕颈___周 打结 水肿 糜烂 脱垂 其他：_______________________；

入院记录书写要求及格式

入院记录是医院中非常重要的一种医疗文件，以书面形式记录患者入院前的病情、诊断、治疗方案等信息。它不仅为医生提供了了解患者病情的依据，也为后续治疗和病例研究提供了重要参考。因此，合理、准确地书写入院记录至关重要。本文将介绍入院记录的要求和格式。

一、入院记录要求

1.准确详细：入院记录应准确记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。同时应详细描述患者入院前的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查结果等。

2.清晰简洁：入院记录的内容要清晰明了，语句简洁明了，逻辑顺畅。不应使用含糊不清或易产生歧义的词语。使用简洁明了的语言描述患者的主要症状和体征，不使用大量冗长的文字。

3.客观中立：医生在书写入院记录时应做到客观、中立。不附加任何主观判断和观点，只对患者的症状和检查结果进行客观描述。

4.保护隐私：在书写入院记录时，应严格遵守医疗保密原则，保护患者的隐私。不得在记录中透露患者的真实姓名、身份证号等个人敏感信息。

二、入院记录格式 1.页眉：在每一页的页眉位置标明医院名称、科室名称和入院记录的标题，左对齐。

2.基本信息：在入院记录的第一部分应当写明患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。这些信息以表格的形式呈现，便于查阅。

3.主诉和现病史：在主诉和现病史部分，描述患者入院前的症状、持续时间、发病过程以及治疗情况等。可以按时间顺序或症状分类来编排。

4.既往史和家族史：这部分内容主要记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史以及家族疾病史等信息。

5.体格检查：体格检查部分需要详细记录患者的一般情况、生命体征、各系统的检查结果等。可以按系统分类，逐一记录。

6.辅助检查：这一部分描写患者入院前所做的各种辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。具体的检查项目和结果应有条理地列举出来。

7.诊断和治疗计划：在诊断和治疗计划部分，医生应结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的主要问题进行分析和诊断，并制定相应的治疗方案。治疗方案要具体明确。

住院病历书写范例

住院病历三种形式：1、住院病历

2、入院记录

3、表格式住院病历

住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。

例1：住院病历

住 院 病 历

姓名：张×× 出生地：上海市

性别：女 民族：汉族

年龄：40岁 入院日期：2008年8月6日

婚姻：已婚 记录日期：2008年8月6日

职业：家庭妇女 病史陈述者：患者本人

现住址：长春市供电局宿舍 可靠程度：可靠

工作单位：无 电话：0431-××××××××

病 史

主诉 劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。

现病史 患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。

既往史 患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。