医院新型药学服务模式的探索

医院新型药学服务模式的探索

许巧巧;林静静;张海娜;王盈盈;时慧

【摘 要】本文介绍了一家省级三甲综合性医院药学部门对传统药学服务模式的改进和对新型药学服务模式的探索经过,探讨了医改背景下药学人员针对新型药学服务模式进行探索的可行性和重要性,提出了当代药学人员应该抓住医改机遇,提升药学服务水平,提升药学专业价值,依托互联网技术,引进先进的设备,构建优秀的药学服务团队,用全新的理念推进医院药学发展和转型升级的建议.

【期刊名称】《医院管理论坛》

【年(卷),期】2017(034)008

【总页数】4页(P8-11)

【关键词】医疗改革;药学服务;模式

【作 者】许巧巧;林静静;张海娜;王盈盈;时慧

【作者单位】温州医科大学附属第一医院;温州医科大学附属第一医院;温州医科大学附属第一医院;温州医科大学附属第一医院;温州医科大学附属第一医院

【正文语种】中 文

本文介绍了一家省级三甲综合性医院药学部门对传统药学服务模式的改进和对新型药学服务模式的探索经过，探讨了医改背景下药学人员针对新型药学服务模式进行探索的可行性和重要性，提出了当代药学人员应该抓住医改机遇，提升药学服务水平，提升药学专业价值，依托互联网技术，引进先进的设备，构建优秀的药学服务团队，用全新的理念推进医院药学发展和转型升级的建议。 随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，对现代医院药学服务提出了更多、更高的要求，传统的药学服务模式及药师的职责定位出现了深刻的变化，药学人员的职责已不仅仅是单纯地保障药品的供给，而是与医师和护士紧密合作，以患者为中心，依托互联网技术，引进先进的设备，构建优秀的药学服务团队，用全新的理念推进医院药学发展。近几年来，笔者所在医院药学部门在药学服务模式上进行了深入的探索和实践，现予以介绍，以期与同行交流。

1.药学部门细分化。本院是浙南地区一家省级三级甲等综合性医院，各项药学服务形式的开展都处在全省领先水平，各部门设置完备，包括：门诊药房、急诊药房、病区药房、儿童药房、药库、制剂室、临床药学室。并于2012年至2014年期间相继开设或完善了独立采购部、静脉药物配置中心、手术室药房、输液药房、临床药师培训中心、药师咨询门诊和临床药学实验室等。

1.1 独立采购部。为贯彻落实省委、省政府深化医改工作部署，探索药品集中采购新模式，我院于2014年设独立采购部。2015年5月浙江省政府办公厅印发《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》，根据该意见，药品采购并非单一的“网上药品集中采购”，而是分为公开招标、价格谈判、挂网采购和定点生产等几类。改革药品采购模式其目的是遏制以往药品价格虚高，以及药品购销领域的腐败行为，促进医疗机构和医药供销机构健康有序地发展。

我院采购流程如下：药库保管员初步提交药品需求单后，采购部采购员根据我院药事管理委员会制定的药品目录在浙江省药械采购平台上采购药品。下订单时核对价格、产地、厂商等，根据配送商实际配送的药品进行到货确认。若所需药品不在我院药事管理委员会提供的目录里，但在浙江省采购交易平台上，则进行临时采购，由采购员直接采购送达病人，一般一次购买一个疗程；若浙江省采购交易平台上也没有，则由医生提出申请，医务科和药剂科进行审批，由病人直接到药店购买。

1.2 静脉药物配置中心（PIVAS）。我院于2012年12月成立静脉药物配置中心，内设双人水平层流台16台，B2型生物安全柜8台，A2型生物安全柜6台，同时能满足46人操作，设计的日配制能力8000份。PIVAS位于病区药房和护士站之间，药学人员承担审方、药品供应、质量检查等工作，实现静配中心和各护士单元的高效互动。

PIVAS的信息系统由我科和信息中心及护理部共同开发，主要包括医嘱审核、标签管理、药品管理、退费管理、药品状态管理等，全过程设有5次条码扫描，分别为排药、进仓、成品检查、护士接受以及病人使用时的腕带扫描，记录的内容包括：审方、排药、核对、混配、成品检查、护士站接受以及病人使用等信息，实现药品信息可追溯的目的。PIVAS最重要的改变在于增设了药师审方环节，一些不合理用药尤其是配伍禁忌在药品调配之前就已经得到纠正。此外，系统可自动对静脉营养药物医嘱完成糖、脂能量和蛋白量等共8项指标的计算，并提供与患者营养评估值对比的结果，实现胃肠外营养方案的精准调节，对长期实行静脉营养的患者自动绘制各营养素曲线。

1.3 手术室药房。我院设有手术间43间，每日开展手术约200-250台，考虑其麻醉药品、精神药品、高危药品、抢救药品用量很大，我院于2012年11月建立手术室药房[1]，配置手术室药房专职药师，制定手术室药房工作流程和工作制度，建立手术室药房管理模式。

新模式规定药师和护士共同管理药品，采用手术间、药箱、药盒编号领用方式，药师和护士根据麻醉医师提交的《手术药品、仪器、耗材计划单》做术前准备；期间还改进了手术室药品有效期管理方式、毒麻药品残余液处理原则、高危药品的管理；对每个手术间的药品抢救车进行编号，实行定位、定数、分层、分类管理，方便及时补充，杜绝药品断供现象。我科室还与信息中心共同开发电子版《麻醉药品处方登记表》、《一类精神药品处方登记表》、《麻醉药品空安瓿登记表》、《一类精神药品空安瓿登记表》，见表1与表2。该系统使药师管理麻醉药品处方信息更加方便快速，减少错误发生，且每支毒麻药品都可追溯可查。

自采用新的管理模式以来，麻醉药品、高危药品、抢救药品等得到了良好的管理和供应，未出现药品的过期、流失、短缺、滥用等现象，使手术室用药更加科学、有序、经济。目前，手术相关用药都是医生和麻醉医生负责制，缺少药师审方环节。因手术室药品使用的特殊性，药师无法提前对药品进行审查，只能在手术完成后通过电脑系统对用药记录进行事后审方。未来科室领导有意与麻醉科共同商讨这一问题，希望药师参与手术室用药过程。

1.4 输液药房。我院的输液药房设置在输液中心区域，与输液配制区相邻并相通，药品调配完成后，通过传送带传送至输液配制区，大大方便了输液患者，减少了患者输液时一直携带输液药物排队的现象，避免患者在携带输液药物时出现输液药物破损的情况。另外，可解决连续输液的患者输液药物保管问题，患者可根据自己的要求，选择将自己的输液药物留存在输液药房或带药回家。

2.药房管理数字化模式

2.1 先进设备的引进。近几年来，越来越多的先进设备被应用到药学的各部门，例如：整包装自动发药机、全自动分包包药机、全自动摆药机、自动药品发送系统、特殊药品存取系统、卫星药房智能取药系统、自动配置传输系统等。2013年我院引入一台整包装自动发药机，药师刷病历卡后，药品自动掉出通过传送带送达药师，药师经过核对后发放给病人，提高了配药速度与准确度，大大减轻了门诊药房的调剂工作量；又给病区药房配备全自动分包包药机2台，配发单剂量口服药品。医师开具处方后，经过药师审核医嘱确认、医嘱处方分析、自动化包药、药师核对、投放配送，很大程度上减少了医疗差错，减少人力，使富余人员能分流到其他部门参与药学服务。

2.2 数字化管理理念。(1)办公信息化。截止2014年，我院逐步、全面地施行了无纸化办公，门诊病历和处方电子化、病区医嘱和病历电子化、精神药品处方电子化、麻醉处方电子化、医生处方签名电子化、毒麻药品的领用登记和回收登记电子化、贵重药品管理电子化、各部门药品管理电子化等。电子化使得医生从繁琐的书写、抄录和修改中解放出来，更有利于为患者建立一个长远的可供方便查询的病例档案。也方便了药学工作者管理处方和药品，使医生和药师之间构建一个良好的沟通平台。(2)说明书电子化。自2010年起，药学部与信息科同仁一起开发“网络版药品说明书”，录入本院所有现用药品的说明书。方便本院医生开展医疗活动，尤其是某些新药，很多医生没有完全了解其药代动力学特性、药物相互作用、不良反应等。(3)门诊处方在线点评。窗口发药药师通过点评系统，能即时对不合格处方做出点评，每月进行统计，公示点评结果并反馈于医生，见图3。

1.药师咨询服务。除门诊药房特设“药事咨询窗口”外，又设立“药学咨询服务热线”，均由长期从事临床药学服务的药师专职负责，方便患者及时联系药师，极大地节省了患者的时间及经济成本。

我院于2013年10月开设“药物咨询门诊”，由临床药师轮流坐诊，病人可通过电话和手机APP预约，收取挂号费及药师咨询费，见图4与图5。

开展药物咨询门诊是药师参与药事服务的重要环节[2]，也是临床药师提升自我业务水平的重要途径，做好这项工作意义重大。临床药师应该抓住这次医改的机遇，提升专业水平，提升药学这个专业本身的价值，转型升级。

2.临床药学工作的拓展。科室领导积极建设完善临床药学队伍，不断引进硕士及博士等优秀人才，并鼓励本科药学人员攻读在职研究生，选拔能力出众者加入临床药学团队。

目前，我院有临床药师参与的科室已扩展到重症医学科、胃肠外科、消化内科、内分泌科、神经内科、肿瘤科、呼吸内科、妇科、血液科等，并积极参与临床用药方案的制定、对患者开展用药教育、住院医嘱的点评等工作。

日常工作中每位临床药师都要参与本科室微信公众号的发布、典型病例做好药历记录、固定每周的疑难病例讨论、严重或罕见的药物不良反应讨论、药物咨询门诊、本科实习生的带教工作等，具备临床药师培训资质的药师还负责临床药师的培训工作。此外，对常用的药物中毒事件、部分药物耐药性以及危重症患者的个体化给药，开展血药浓度监测和肝药酶特异性分析；还开展药物流行病学研究，上市后药物不良反应监测等。

住院医嘱点评是目前临床药学工作的重中之重，通过点评，临床药师可以快速地了解该科室的用药情况，亦可通过与医生的交流，让临床医生了解临床药师的工作。住院医嘱点评流程见图6。如图所示，临床医生如果对临床药师的点评意见持有不同观点，我院将咨询专家意见。实际工作中会有很多争议存在，例如超说明书用药，这就要求临床药师和临床医生相互沟通，临床药师要听取临床医生的意见，也要学会用权威的文献证据摆正立场。

除此之外，临床药学还有开展对某个药的专项点评，例如针对目前临床质子泵抑制剂（PPIs)滥用现象，先由消化科的临床药师草拟PPIs专项点评标准，经讨论最终确定，再对我院某段时间的所有关于PPIs的住院医嘱集中进行重点点评，极大地改进了PPIs药物应用不合理的情况。

3.临床药学实验室。临床药学实验室主要承担治疗药物血药浓度监测和本学科的科研工作。从2008年筹建至今，引进多台高端实验设备，应用高效液相色谱技术和液质联用检测技术建立抗菌药物、抗肿瘤药物、抗精神病药物等一系列药物和毒物的血浆浓度检测方法，目前已建立并常规开展检测有19个品种，为临床个体化给药提供重要的参考依据。

4.临床药师培训中心。我院药学部于2011年通过卫计委考核，成为临床药师培训基地，医院成为基地单位，已为浙南地区输送了不少优秀的临床药师。目前承担了抗感染药物专业、消化内科专业、肠内肠外营养专业的临床药师培训。

5.微信公众号。我院药学部建立并推广微信公众号，志在向公众普及合理用药知识和基础的医疗常识，也包括各行业最新的医学资讯。公众号所发布内容均与各专职临床药师各自专业研究领域相关，涉及领域包括：抗生素、肾内、风湿、神经内科、内分泌、肿瘤科、肠内肠外营养、抗凝药物、妇产科、消化内科等，随着更多专科临床药师的设立，公众号的内容将会更加广泛。科室领导规定公众号所发布内容必须原创，严禁抄袭或变相抄袭，各临床药师对文章内容必须严格审核，每周发布2篇内容，保证文章水准。