申购表

办公用品申购表
申请部门：传媒行政办公室 小文具
名称 5号电池 7号电池 复写纸32K 复写纸16K 橡皮 透明胶 固体胶 封口胶 双面胶 泡沫胶 修正液 裁纸刀 剪刀 回形针 计铁夹 起钉器 发票夹 数量
纸制品
纸制品 A5软面抄 B5软面抄 会议记录本 标签纸 A4复印纸 A3复印纸 皮面笔记本 活页本（A5） 活页芯（B5） 即时贴 档案袋（牛皮纸） 档案盒 厚彩色封面纸（皮纹纸） 薄彩色封面纸 塑料封面纸 信纸 信封 领款单 领料单 出库单 入库单 支出证明单 凭证封面 数量 名称 单页夹
其他
名称 垃圾篓 刻录光盘（50张/盒） 一次性水杯 名片册 扫帚一套 可擦写CD光碟 可擦写DVD光碟 数量
核准：
文件夹
拉杆夹（小） 拉杆夹（大） 按扣袋 双簧文件夹 资料册F20AB(A4) 资料册F30AB 资料册F40AB 资料册F80AB 资料册100AF 夹条5MM 夹条7.5MM 夹条10MM 夹条15MM
部门经理：韩辉
月份：12月 笔类
数量 名称 中性笔（黑） 中性笔芯（0.5mm) 中性笔芯（0.35mm) 中性笔芯（红） 圆珠笔 荧光笔 白板笔（黑） 白板笔（红） HB铅笔 数量

财务部 审核意见
申请部门
意
见
验收质检人
行政部
资产归属部门
保管人
以下财务部填写
资产归类
□机器设备 他
□仪器设备
□研发设备
□运输工具 □工具设备
□电脑通讯
□其
资产编码
实际购置 单价
实际购置 数量
实际购置金额
资产申购表
申请项目/部门：
申请日期：
资产类别
□机器设备 其他
□仪器设备
□研发设备
□运输工具
□工具设备
□电脑通讯
□
资产类型 □全新增加 □已有增加 □现有改良 □合约性采购 □其他
资产名称 定制&通用 品牌 单位 数量 规格尺寸 基本参数配置 预估单价 预估总价
合计 申购原因/简述需求：
Hale Waihona Puke 申购人：总经理 审批意见

是否基药
是否医保
新农合
现有医院目录
同类或相似药品
科主任审批意见
（说明理由）
年 月 日
药剂科
审批意见
年 月 日
新药遴选专家组
讨论意见
年 月 日
药事管理与药物治疗学委员会意见
年 月 日
院长意见
年 月 日
备注
注：1、本表由申请科室医生按照要求逐项填写，严禁药品生产、供应企业人员填写。
2、药品剂型、规格、价格、生产企业仅作参考。
XXXX医院新药申购表
申购科室：医生签名：填表时间：
药品
名称
通用名
剂型
商品名
价格
药物主要成分
临床科室
药理作用、适应症、用法用量
药物主要特点
药学部门
本品的ADR
文献证据（指南、系统评价、随机对照实验等）
规格生产企业挂网情况 Nhomakorabea□常规限价□常用低价□定点生产□国家谈判□中标药品□限量采购 □急（抢）救药□妇儿专科□进口、原研□川药

医疗设备申购情况表
设备名称
拟购资金
国产□进口□
产地、品牌
（三种及以上）
本科室同类设备 有□无□
本院同类设备 有□无□
同类设备在本科室/本院的数量： 是否共享：是□否□
具有同类设备的本地区医院：
申购设备在我院医疗、教学、科研工作中的作用：
1、必要性和紧迫性：
2、可开展的项目：
3、设备的特点：
4、设备的主要用途：
姓 名
技术职务
现从事专业
所属及相关学科专家组论证意见（三人及以上）：
专家组成员签名：
年 月 日
物价科意见（审核该设备可用的收费代码及收费标准）：
签名：
年 月 日
医保科意见（审核收费项目是否为医保项目）：
签字：
年 月 日
所属大科室主任意见：
签名：
年 月 日
分管院长意见：
签名：
年 月 日
申购设备的经济效益预测（作为年终该设备效益分析的重要参考）
使用年限
每周检查/治疗人数
年经济收入
人均耗材费用
使用科室人员配备、培训情况：
能否独立开展诊疗：
配套条件：
1、房屋、水电条件是否具备 是□否□
2、零配件、消耗品来源 有□无无
论证小组成员