《诊断学》 第十五节 便秘

便秘的原因诊断和中西医治疗便秘作为临床中比较常见的疾病之一，指的是排便频率和数量减少，在不服用泻药的情况下，每间隔三四天排便一次，或者大便小而硬，有些像羊粪，经常感到排便困难，或伴有排便时间长、直肠胀痛或排便不完全的感觉。

根据人口调查数据显示，人群中便秘的患病率为3%~17%。

女性多于男性，老年人多于年轻人。

随着人口老龄化发展，人们饮食结构不断变化，再加上受到心理和社会等因素影响，便秘逐渐演变成影响人们生活质量的主要疾病。

在中医领域中，便秘是一种以大便秘结不通、排便时间延长或排便欲望不畅为特征的疾病。

由于个体差异，每个人的情况也不同，不可以每天排便一次为标准。

什么是便秘便秘是一种常见的临床病症。

便秘的具体表现为大便次数减少，通常几天一次，甚至几周一次，并伴有大便干燥、腹胀、腹痛等临床症状。

便秘根据病因一般划分为器质性便秘以及功能性便秘两种类型。

其中，器质性便秘也就是由肠道的器质性疾病引起的，如肠息肉和肠道肿瘤，导致粪便从肠道排出不顺畅。

或者是神经功能发生变化，如截瘫、神经根炎等肠道运动功能障碍引起的便秘。

功能性便秘具体展现在饮食和生活习惯的改变，从而造成排便规律的改变，产生大便干燥、排便不畅的现象。

除此之外，肠易激综合征也会诱发便秘。

便秘的发病机制通过对便秘发病机制的探究，在中医和西医领域中有着不同的见解，西医是从神经、肌肉、原发疾病等方面进行研究，中医则是把便秘发病原因归咎在大肠传导功能紊乱。

同时和肺脾肾有着一定关系。

1、西医学的认识对于排便机理，西医认为，消化道吸收的食物转化为粪块，在直肠中形成足够的粪便，以正常速度通过胃肠道及时到达直肠，产生排便感觉并引起排便反射。

排便过程中，盆底肌肉协调活动以完成排便。

它包括神经系统和肌肉活动（平滑肌）的参与，其病理变化有三种：第一，神经系统病变；第二，肠道平滑肌病变；第三，消化道腔内病变。

2、中医学的认识在中医领域中，这种疾病被称为便秘，根据病因和症状的不同，它有以下不同的名称，即“大便困难”、“闭”、“阴结”等。

讲义之中医内科学--便秘中医内科学——便秘细目一：概述一、便秘的概念及源流1.便秘的概念便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

2.便秘的源流《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。

《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。

其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。

”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。

麻仁丸主之。

”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。

金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有别，《医学启源》曰：“有胃实而秘者，能饮食，小便赤。

有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。

”二、便秘与西医病名的关系本篇所论类似于西医学的功能性便秘。

同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治。

细目二：病因病机一、便秘的常见病因内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。

外因：感受外邪。

二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。

四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。

而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。

如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。

气郁化火，则气滞与热结并存。

气血不足者，易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。

阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。

细目三：诊断和类证鉴别一、便秘的诊断要点1.粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。

3.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。

中医辨“便秘”【概述】便秘即指大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅的一种病症。

便秘可由肠道器质性疾病引起，但大多数属单纯性便秘。

食物残渣不足、肠道应急减退、排便动力缺乏、肠腔闭塞，或神经精神病变等均可导致便秘。

【病因病理】便秘的病因有燥热内结、津液不足、情志失和。

气机郁滞，以及劳倦内伤、身体衰弱、气血不足等，导致大肠传导功能失常，而引起便秘。

病理变化为体素阳盛，肠胃积热，以致津液耗伤，肠道失润，于是大便干结，难于排出；忧思过度，情志不舒，或久坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行；劳倦内伤或病后、产后、年老体虚之人，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯不能滋润大肠，甚至损及下焦精血，以致本元受亏，真阴一亏，肠道失润而更行干槁；真阳一亏，则不能蒸化津液，温润肠道，均使大便排出困难，秘结不通。

此外，阳虚体弱，阴寒内生，留于肠胃，于是阳气不通，津液不行，故肠道艰于传送，从而引起便秘。

【诊断要点】1.排便不畅，粪质干燥坚硬。

2.排便次数减少，每2～3天或更长时间1次，无规律性。

3.可伴腹胀、腹痛等症。

4.体检一般无明显异常。

【辩证分型】l. 热秘症状：大便干结，小便短赤，面红身热，或兼有腹胀腹痛，口干口臭。

舌红苔黄或黄燥，脉滑数。

征候分析：胃为水谷之海，肠为传导之官，若肠为积热，耗伤津液，则大便干结；热伏于内，脾胃之热熏蒸于上，故见口干口臭，面赤身热：热积肠胃，腑气不通，故腹胀腹痛；热移膀胱，则小便短赤；苔黄燥为热已伤津化燥；脉滑数为里实之征。

2.气秘症状：大便秘结，欲便不得，暧气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少。

苔薄腻，脉弦。

证候分析：情志失和，肝脾之气郁结，导致传导失常，故大便秘结，欲便不得；腑气不通，则气不下行而上逆，故暧气频作，胸胁痞满，糟粕内停，气机郁滞，则腹中胀气；肠胃气阻测脾气不运，故纳食减少；苔薄腻，脉弦为肝脾不和、内有湿滞之象。

以上二型为便秘实证。

中医内科学——便秘细目一：概述一、便秘的概念及源流1.便秘的概念便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

2.便秘的源流《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。

《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。

其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。

”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。

麻仁丸主之。

”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。

金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有别，《医学启源》曰：“有胃实而秘者，能饮食，小便赤。

有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。

”二、便秘与西医病名的关系本篇所论类似于西医学的功能性便秘。

同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治。

细目二：病因病机一、便秘的常见病因内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。

外因：感受外邪。

二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。

四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。

而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。

如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。

气郁化火，则气滞与热结并存。

气血不足者，易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。

阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。

细目三：诊断和类证鉴别一、便秘的诊断要点1.粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。

3.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。

中医内科学——便秘欧阳歌谷（2021.02.01）细目一：概述一、便秘的概念及源流1.便秘的概念便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结欠亨，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

2.便秘的源流《内经》认为年夜小便的病变与肾的关系密切。

《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不年夜便者，此为实，名曰阳结也。

其脉沉而迟，不克不及食，身体重，年夜便反硬，名曰阴结也。

”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，年夜便则坚，其脾为约。

麻仁丸主之。

”宋代《圣济总录》将本病的证治分类归纳综合为寒热虚实四个方面。

金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有别，《医学启源》曰：“有胃实而秘者，能饮食，小便赤。

有胃虚而秘者，不克不及饮食，小便清利。

”二、便秘与西医病名的关系本篇所论类似于西医学的功能性便秘。

同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内排泄及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治。

细目二：病因病机一、便秘的罕见病因内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。

外因：感受外邪。

二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。

四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血缺乏的便秘属虚。

而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。

如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。

气郁化火，则气滞与热结并存。

气血缺乏者，易受饮食所伤或情志安慰，则虚实相兼。

阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。

细目三：诊断和类证鉴别一、便秘的诊断要点1.粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲年夜便而艰涩不畅。

2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。

中医关于“便秘”的临证备要
一、通下法的应用
1.对于通下法，不能简单地理解为使用泻下药。

应分虚实论治，虚中有实，实中有虚，虚实夹杂为患者，又当标本兼顾。

常用寒下、温下、润下等法。

2.寒下法应用于肠胃积热，燥屎内结之实证，但气滞较甚，则需配理气之品，体素虚弱者，则可佐扶正之味，攻补兼施。

3.里实证中如有下焦阳虚阴盛者，则不宜徒用攻下，以防更损阳气，但若单用温阳之法，又会便结难开，故宜温阳与攻下并投，以温下法治之，方可奏效。

4.润下法适用于“无水舟停”之肠燥便秘，但在应用中应考虑患者多有津血不足存在，可配以益气或养血之品。

5.如长期滥用单纯泻下之品，不仅可产生不良反应，也可使患者产生赖药性。

在此过程中同时进行生活调摄，消除致病因素，方有望彻底治愈便秘。

二、合理应用外治法
对于年老体虚，便结较甚，服药不应的便秘患者，应从多方面调治，不可单纯依赖内服药物，可配合应用外治法。

如张仲景的蜜煎导及猪胆汁导法。

《医宗金鉴·杂病心法要诀·大便燥结总括》云：“直肠结，即燥屎巨硬，结在肛门难出之燥也，从导法治之。

”
此外，对平素津血不足，时常便秘可党黑芝麻、杏仁、蜂蜜等养阴润肠之品，以防微杜渐。

第十五节便秘便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

一、诊断与鉴别诊断1、诊断⑴、排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。

⑵、粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

⑶、常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。

⑷、本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。

2、鉴别诊断便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。

但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。

便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。

二、治疗方案（一）、辨证论治1.热秘主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。

治法：泻热导滞，润肠通便。

代表方：麻子仁丸加减。

常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、虎杖、芍药。

2.气秘主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。

治法：顺气导滞。

代表方：六磨汤加减。

常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。

3.冷秘主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

治法：温里散寒，通便止痛。

代表方：温脾汤合半硫丸加减。

常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。

4.虚秘（1）气虚秘主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

治法：益气润肠。

代表方：黄芪汤加减。

常用药：黄芪、麻仁、虎杖、陈皮。

（2）血虚秘主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡舌淡苔白，脉细。

治法：养血润燥。

代表方：润肠丸加减。