第一节 自然流产

第六章异常妊娠正常妊娠时，胚胎必须着床在子宫腔的适当部位，并在宫腔内继续生长发育,至足月时临产分娩。

种植部位不在宫腔内或在宫内生长发育的时间过短或过长,即为异常妊娠，对母胎可造成一定的影响。

如果胚胎或胎儿在宫内生长发育的时间过短，即为自然流产或早产;如果胎儿在宫内生长的时间过长，即为过期妊娠;如果胚胎种植于宫腔以外部位即为异位妊娠。

第一节自然流产•多为早期流产，其中50% ~60%与胚胎染色体异常有关。

•阴道流血和腹痛为主要临床表现；B型超声和妊娠试验是主要辅助检查。

•按疾病发展阶段分为不同临床类型，并作为依据选择相应的治疗措施。

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产（alwrtion)。

发生在妊娠12周前,者,称为早期流产，而发生在妊娠12周或之后者，称为晚期流产。

流产分为自然流产(spontaneous abortion)和人工流产（artificial abortion) 0胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期流产。

_在早期流产中，约2/3为隐性流产（clinically silent miscarriages),即发生在月经期前的流产肩称生化妊娠(chemical pregnancy)。

病因病因包括胚胎因素、母体因素、父亲因素和环境因素。

1.胚胎因素胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50% --60%，而中期妊娠流产中约占1/3,晚期妊娠胎儿丢失中仅占5%。

染色体异常包括数目异常和结构异常。

其中数目异常以三体居首，常见的有13、16、18、21和22-三体,其次为X单体。

三倍体及四倍体少见。

结构异常引起流产并不常见。

除遗传因素外，感染、药物等因素也可引起胚胎染色体异常。

若发生流产，多为空孕囊或已退化的胚胎。

少数至妊娠足月可能娩出畸形儿，或有代谢及功能缺陷。

2.母体因素全身性疾病:孕妇患全身性疾病,如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等，有可能导致流产。

临床执业助理医师考试之女性生殖系统第八章病理妊娠第八单元病理妊娠第一节自然流产定义：妊娠中止于28周之前（胎儿体重不足10O0g）称为流产；时间分类：早期流产＜12周晚期流产12～27周末病因：染色体异常（最常见）母体因素：1.全身性因素：孕妇患全身性疾病（如严重感染、高热疾病等），刺激子宫强烈收缩导致流产；引发胎儿缺氧（如严重贫血、心力衰竭）、胎儿死亡（如细菌毒素、病毒经胎盘进入胎儿血循环）、胎盘梗死（如孕妇患慢性肾炎、高血压），均可导致流产。

2.生殖器官异常：子宫畸形、子宫肿瘤，均可影响胚胎着床发育导致流产。

宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。

3.内分泌异常：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病等，均可导致流产。

4.强烈应激：妊娠期严重躯体不良刺激（如手术，直接撞击腹部，性交过频）或过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤，均可导致流产。

免疫功能异常：孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产，如父方人白细胞抗原、胎儿抗原、母胎血型抗原不合、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等，均是引发流产的危险因素环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质，均可能引起流产。

自然流产临床表现：主要是停经后阴道流血和腹痛。

早期流产的临床全过程，表现为先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。

晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。

临床分类：实际上是流产发展过程中的不同阶段先兆流产不全流产完全流产三种特殊的流产——稽留流产流产感染习惯性流产自然流产各型之间的关系先兆流产病例：停经51天，阴道出血尿HCG（+）要点：流血少、腹痛轻、宫口未开、胎膜未破、妊娠物未排出子宫大小与停经周数相符处置：休息、酌情用药难免流产病例：停经57天，淋漓出血，阵发性下腹痛，查体：宫口已开、有物块要点：流血增多、腹痛加重、宫口开或已破膜、妊娠物可见于宫口子宫可略小处置：及时清宫病例：患者停经2个月，一周前开始有阴道流血，给予休息，黄体酮肌注，阴道仍淋漓出血不断，尿HCG（+）要点：妊娠物全部或部分留于宫腔或嵌顿宫口大量流血处置：及时清宫、预防感染并发症：流产感染完全流产病例：患者停经50天，自述两天前有块儿状物自阴道掉出，阴道流血减少，查体宫口已闭要点：症状消失、有块儿状物掉出史、宫口闭子宫小于停经周数、超声示宫腔空处置：回家休息，观察随诊稽留流产病例：患者停经65天，阴道流血淋漓不断，查体子宫如孕50天大小超声示：宫腔内不规则光团，有液性暗区要点：妊娠物已死、宫内滞留、宫口未开、有早孕史、子宫小于妊娠周数处置：谨慎清宫、防治并发症（DIC）◇查凝血4项，有凝血功能障碍应纠正后再清宫◇备血；◇清宫前3～5天给雌激素◇一次清净有困难，可一周后再次清宫习惯性流产（复发性流产）病例：患者孕3产0，前三次皆于孕4个月发生自然流产，无明显诱因要点：连续自然流产3次以上（复发性流产指连续2次以上）处置：孕前及孕早期查原因、孕中期于流产月份保胎、产前早期入院待产流产感染病例：患者人流术后2个月，阴道少量流血有异味查体：下腹压痛、子宫稍大；超声示：宫腔回声紊乱要点：妊娠或人流史、感染体征、宫腔有内容处置：原则为控制感染的同时、尽快清宫。

妊娠时限异常第一节自然流产一、定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产。

在妊娠12周前终止者称早期流产，在妊娠12周至不足28周终止者称晚期流产。

流产分为自然流产和人工流产。

二、病因1、遗传基因缺陷2、母体因素①全身性疾病②生殖器异常③内分泌异常④不良习惯⑤创伤刺激3、免疫功能异常4、环境因素三、病理胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。

四、临床表现停经后出现阴道流血及腹痛1、孕12周以前的早期流产：先流血后腹痛2、孕12周以后的晚期流产：先腹痛后阴道流血体征因妊周大小、流产过程不同而异。

检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。

五、临床类型1、先兆流产：临床表现：阴道少量出血，下腹阵发性隐痛。

妇检：宫口未开，胎膜未破，子宫大小与妊周相符。

2、难免流产：临床表现：出血增多，腹痛加重。

妇检：宫口扩张，胎膜破裂，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈内口，子宫大小与妊周相符或略小。

3、不全流产：临床表现：妊娠产物部分排出，持续阴道出血、量多。

妇检：宫口扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于妊周。

4、完全流产：临床表现：妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失。

妇检：宫口关闭，子宫接近正常大小。

此外流产有3种特殊情况1、稽留流产：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内未能及时自然排出。

典型临床表现为：早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不在增大反而缩小，若已到中期妊娠，孕妇腹部不在增大，胎动消失。

妇检：宫口未开，子宫小于停经月份，质地不软，未闻及胎心。

2、习惯性流产：连续自然流产3次及3次以上者。

早期流产原因－黄体功能不足甲状腺功能不足染色体异常。

晚期流产原因－宫颈内口松弛子宫畸形子宫肌瘤。

3、流产合并感染：流产过程中合并全身感染、局部感染，多见于不全流产时间长者。

常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎败血症及感染性休克。